公共衛生經費績效評價—以四川省貧困白內障患者復明項目為例

周蓮姿，張 媚，魏鋌貽

（成都中醫藥大學管理學院，四川 成都 611137）

● 衛生經濟 ●

公共衛生經費績效評價—以四川省貧困白內障患者復明項目為例

周蓮姿，張 媚，魏鋌貽

（成都中醫藥大學管理學院，四川 成都 611137）

[目的] 以四川省貧困白內障患者復明項目為例，探討公共衛生經費績效評價。[方法] 采用文獻分析法、現場調查法、數據分析法，從經費管理、經費使用和實施效果三個方面評價四川省貧困白內障患者復明項目經費績效。[結果] 項目管理制度存在缺漏；項目經費財務管理存在問題。[結論] 應加強公共衛生項目經費績效管理、確保公共衛生項目有效實施。

公共衛生；項目經費；績效評價；財務管理

據國家衛計委披露，醫改5年來中央政府和各級政府總共投入經費達到3萬億元[1]。如此龐大的資金規模，有必要進一步規范資金管理、提高資金使用效益。作為衛生系統經濟績效管理的重要內容之一，公共衛生經費績效評價是依照預定評價目標、評價標準和評價程序，運用科學評價方法，按照評價內容對經費管理使用情況進行定期或不定期的考核與評價[2]。從醫藥衛生體制改革趨勢看，越來越多的工作領域都在探索績效管理機制。通過量化評估揭示出公共衛生項目經費績效現狀，并指出改進經費績效的方向和行動，既有利于提升公共衛生項目服務質量和群眾滿意度，也有利于加強公共衛生項目經費控制、節約經費支出、改善經費績效。

1 公共衛生經費績效評價

1.1 概念

公共衛生經費績效評價屬于衛生系統經濟性績效評價范疇，與公共衛生投入績效評價、公共衛生支出績效評價是一組近似概念，都是關注衛生系統中投入產出問題。在“政府-公立醫療衛生機構-社會公眾”衛生服務模式下[3]，政府通過非經營性國有資產產權制度安排和配置公共衛生經費，努力實現人人享有基本醫療衛生服務健康權益。因此，公共衛生投入績效、公共衛生支出績效與公共衛生經費績效的目標是一致的，是關注公共衛生經費能否有效保障全民基本醫療健康權益。

從公共衛生經費流轉途徑看，財政部門撥付經費到衛生部門，衛生部門再劃撥分配到經費使用部門；從經費流轉層級分別是中央、省、市、縣級經費[4]；從經費類型劃分為經常經費和專項經費[5]；經費運行過程中，根據經濟權責形成各類經費管理（分配和使用）主體。區別于其他衛生系統經濟性績效評價，公共衛生經費績效評價更加側重從經費管理使用角度評價公共衛生資金運行過程和效果。

1.2 原則

績效是一多維建構，測量的因素不同，其結果也會不同。目前國際通行 “3E”（Economy，Efficiency，Effectiveness）績效評體系[6]，并遵循“為績效而支付”基本原則。公共衛生項目經費評價希望實現目標有二個：①加強控制、節約開支、提高使用效率；②提高服務質量和滿意度；并遵循以下指導原則：

1.2.1 科學性原則

遵循“為績效而支付”基本原則，績效指標制定過程中參考財務管理制度、項目管理制度等，由財務管理、衛生管理以及公共衛生專業人員組成專家組，對績效指標內容、權重、評估方式等進行充分論證[7]。

1.2.2 全面性原則

績效指標設計按照“3E”評價框架，反映項目經費從投入、使用到產出的全過程，指標體系涵蓋項目經費管理、項目經費使用以及項目效果，評估對象應包括經費管理部門、經費使用部門和經費使用/受益對象[8]。

1.2.3 可操作性原則

績效考核評分表作為評估的重要工具，要求內容清晰、釋義明確、使用簡便。評估方式包括現場查驗、問卷調查、電話調查等多種方式[9]。

1.3 維度

公共衛生項目經費績效評估指標體系維度包括經濟性、效率性和有效性，指標體系構成如圖1。

圖1 公共衛生經費績效評估指標體系

2 資料來源

2009年，國家按照醫改近期重點工作安排，先后啟動6項重大公共衛生服務項目[10]。而“百萬貧困白內障患者復明工程”屬于國家重大公共衛生服務項目。2009年衛生部、中國殘疾人聯合會發布了《關于實施“百萬貧困白內障患者復明工程”項目的通知》[衛醫政發〔2009〕58號],指出“2009-2011年要對全國貧困白內障患者篩查，并為100萬例患者進行復明手術，手術經費由中央和地方財政共同承擔”。

本次調查問卷經過2輪德爾菲專家咨詢，確定績效評價指標和權重；采用典型抽樣選擇代表四川省1、2、3類經濟地區的9個區縣及9家醫院；且被調查單位項目資金占全省項目資金比例10.06%，詳見表1。調查方式包括問卷調查、查閱資料、電話調查等。

表1 貧困白內障患者復明項目手術費用

3 結果

3.1 項目經費管理

項目經費管理指標主要評價項目管理單位（區、縣衛生局）和項目執行單位（定點醫院）建立經費管理制度、籌集撥付核算經費與監督項目經費情況，確保項目經費管理全過程制度健全、專賬管理、監控完善。調查發現了如下問題：一是項目管理制度存在缺漏，包括無專項資金管理制度或制度內容不完善。一些被調查單位甚至認為，項目管理采用上級方案即可，無需制定本級方案。結果項目執行過程中出現目標不具體、任務不落實、經費標準不明確等現象。二是項目經費財務管理存在問題，包括未對專項經費進行專賬管理、經費核算不規范、資金撥付不及時情況普遍存在。

3.2 項目經費使用

項目經費使用指標主要評價項目執行單位（定點醫院）在項目經費使用過程中是否按照項目文件及項目管理方案的相關規定進行專款專用，是否按照衛生事業財政專項資金管理等相關財務制度進行合規使用。調查發現，項目經費支出的手續不完善、專項資金臺賬與會計憑證不符合、以復印件做原始憑證、未按照預算項目支出經費等。另外，大部分項目執行單位缺乏財務內部控制意識；財務制度設計側重考慮了核算管理要求，而未提升到控制管理層面；財務制度內容上沒有體現出財務內部控制的目標、要求、程序等；缺乏能夠建立和實施財務內控管理的專業人員和其他條件。

3.3 項目經費效果

項目經費效果指標主要評價項目執行單位使用項目經費、開展項目工作的效果，包括工作數量與質量（控制率與滿意率）。調查發現，項目手術成功率達99%，電話調查滿意率為 93%。由于撥付資金不能及時到位，復明手術主要依靠定點醫院或者病人墊付資金；但其中有5家定點醫院全部減免了病人費用。

本次調查收集了定點醫院復明手術次均費用數據并進行分析發現：（1）采用“按成本核算方式確定手術費用”進行定額補償方式對次均費用控制顯著；（2）公立醫院和民營醫院次均費用t檢驗后，可以認為兩類醫院次均費用差異無統計學意義（P=0.755）；（3）部分手術費用偏高的原因是患者選擇了價格相對較高的進口晶體。

4 建議

4.1 健全衛生項目管理制度，科學制定項目管理方案

項目管理制度是公共衛生項目有效實施的制度保障。建議項目管理單位和項目執行單位在加強公共衛生項目經費管理過程中，特別要注重項目管理制度的修訂、配套與銜接，注重項目管理制度向日常管理流程轉化與細則化；同時，根據上級文件和方案，結合本地區、本單位實際情況，科學制定項目管理制度，落實工作任務和責任主體、明確工作數量和質量、確定經費用途和標準，確保項目執行單位能夠在管理制度與預算控制約束下，合理、合規、安全地使用項目經費。

4.2 加強部門聯動工作機制，確保順暢籌集劃撥資金

項目經費是公共衛生項目有效實施的資金保障。建議要加強政府多部門聯動工作機制，盡可能爭取將公共衛生項目納入政府工作目標；衛生部門要依法對項目經費分配、核撥、使用等環節實施全過程監督，積極協調財政部門盡快分配并撥付資金，縮短項目經費在財政賬戶上的滯留時間。同時，要及時制定項目工作方案，核定項目任務及配套資金，確保項目經費能夠盡早到達項目執行單位、推動項目執行進度。

4.3 探索項目績效管理機制，推進經費績效評估工作

績效管理是衛生事業發展對衛生事業管理提出的必然要求，也是公共衛生項目管理科學化、標準化的發展方向。建議各級項目管理單位和項目執行單位要重視公共衛生項目經費績效評估工作，建立本地區或本單位績效評估機制、完善績效評估體系、實現績效評估工作常態化。有條件的地區還可以采用第三方評估方式，逐步嘗試將績效評估結果與獎懲機制掛鉤等多種績效管理辦法。

4.4 轉換衛生財務工作職能，健全財務內部控制制度衛生財務是衛生事業管理中重要的經濟管理工作。隨著衛生事業管理水平的提高，衛生財務工作價值越來越受重視。建議項目管理單位財務工作要從傳統的計劃與核算，逐步擴展到管理、監督、控制、預測等職能；將健全項目經費財務內部控制作為今后工作重點，加強經費預算控制、支出控制、貨幣控制等工作，從事后監控逐步擴展到前監控、事中監控。

4.5 開展財務專業知識培訓，提高全員財經紀律意識公共衛生項目經費管理是一項全員參與的系統性工程。建議項目管理單位和項目執行單位要通過開展財務專業知識培訓，提高全員財經紀律意識，特別是加強對領導干部經濟法律法規教育；督促各單位認真執行新財務會計制度、專項資金管理制度等，對公共衛生項目經費要專款專用；在保證服務數量和質量的前提下，加強核算、降低成本、厲行節儉、杜絕浪費。

[1] 毛群安.五年來醫改投入經費達3萬億元左右[DB/OL]. [2014-04-09/2014-09-16].http://finance.people.com.cn/ 2014/0409/c1004-24852932.html.

[2] 劉 岳,張 亮.衛生系統績效評價研究進展[J].醫學與社會,2008,21,(6):22-23.

[3] 張 媚.衛生領域非經營性國有資產配置研究[J].中國衛生經濟,2013,(3):11-13.

[4] 賈紅英.公共衛生服務專項補助資金的管理研究[J].中國衛生經濟,2012,(10),49-51.

[5] 雷麗琴.對公共衛生專項資金管理的幾點思考[J].商場現代化,2010,(8).148-149.

[6] 梁萬年.衛生事業管理學(第二版)[M].北京:人民衛生出版社,2007.

[7] 王 文.四川省鄉鎮衛生院績效影響因素研究[D].成都:四川大學,2007.

[8] 李國紅.醫院績效管理的研究[D].上海:復旦大學,2003.

[9] 梁建鳳.公立非營利性醫院績效評價指標體系研究[D].杭州:浙江大學,2006.

[10] 李 斌.深刻認識實施基本公共衛生服務項目和重大公共衛生服務項目的重要意義[J].活力,2009,(15):9-10.

（本文編輯：何慶節）

R-05

A

1003-2800（2014）11-0687-03

2014-06-13

周蓮姿（1991-），女，四川廣安人，在讀碩士研究生，主要從事衛生經濟學方面的研究。

張 媚（1976-），女，四川成都人，博士，副教授，碩士生導師，主要從事衛生財務管理方面的研究。