20例創傷性膈疝的診治

劉 申 趙偉霞

20例創傷性膈疝的診治

劉 申 趙偉霞

目的 總結創傷性膈疝的診治經驗。方法 分析20例創傷性膈疝的診治過程, 對其診斷和治療進行分析。結果 18例患者均通過胸部CT或X線檢查確診, 2例患者手術探查確診, 均行手術治療, 術后均痊愈出院。結論 胸部影像學檢查是確診膈疝的重要手段, 早期手術是治療該病的關鍵。

創傷性膈疝；診斷；手術治療

創傷性膈疝是胸部和腹部外傷導致膈肌破裂, 腹腔內臟器官經膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。創傷性膈疝多見于第4前肋平面以下的胸部穿透傷及下胸部與上腹部嚴重閉合性損傷引起, 近年來其發生率呈高發趨勢。創傷性膈疝早期往往缺乏特異的臨床表現, 易被合并傷的癥狀所掩蓋, 導致誤診漏診。早期診斷及手術治療成為本病預后的關鍵。本文總結威海市文登中心醫院心胸外科2003年1月～2013年12月年收治的20例創傷性膈疝患者的臨床資料, 現報告如下。

1 臨床資料

本組20例患者中, 男性15例, 女性5例。年齡25～64歲。其中刀刺傷3例, 車禍傷14例, 高空墜落傷3例。右側膈疝4例, 左側膈疝16例。合并多發肋骨骨折17例, 脾破裂5例,肝破裂1例, 結腸破裂1例。創傷性膈疝主要表現為胸悶﹑胸痛﹑氣促﹑呼吸困難。可合并惡心﹑嘔吐﹑上腹痛, 向同側肩部放射。患側胸部活動受限, 患側呼吸音減弱或消失。18例患者胸部CT或X線檢查提示患側膈肌抬高, 膈上出現腹腔臟器陰影或囊泡影, 縱隔向健側移位。2例患者胸部CT未提示膈肌抬高征象。本組20例均行手術治療, 急診手術4例, 緩期手術16例。其中經胸手術14例, 經腹手術6例。手術探查后, 均證實膈疝形成, 2例患者行脾切除術, 結腸破裂者給予1期縫合修補, 還納疝入胸腔的腹腔臟器, 縫合膈肌裂口, 均采用l0號絲線間斷或間斷褥式全層縫合, 其中2例患者因膈肌于前胸壁附著處撕脫, 將游離膈肌與胸壁肌肉全層貫穿縫合固定, 安放引流管。

2 結果

本組20例患者術后均康復出院, 經治療后好轉。隨訪1個月～2年, 均無復發。

3 討論

創傷性膈疝往往是胸腹部損傷的一種, 占胸外傷的0.8%～2.5%, 占胸腹聯合傷的4.5%［1］。治療過程中臨床醫師對每個就診的胸腹部創傷患者都應想到創傷性膈疝的可能。胸部CT或X線檢查是早期診斷該病的關鍵［2］, X線檢查是診斷創傷性膈疝最實用﹑是最簡單的診斷方法。CT檢查以及應用三維重建可以清楚地顯示疝入的組織結構以及疝入的位置及大小。本組病例90%術前均通過胸部CT或X線檢查確診。對于部分患者, 因膈肌破口較小, 早期癥狀體征不易顯現。本組有2例胸部刀刺傷患者, 胸部CT檢查未發現膈疝,而開胸探查中發現膈肌破裂, 破口約2 cm, 大網膜疝入胸腔。在臨床工作中, 詳細了解受傷原因﹑部位及作用力方向, 對于此類不除外膈肌破裂或膈疝患者, 建議早期行胸腔鏡檢查或開胸探查, 以明確診斷。

創傷性膈疝一經確診, 無論膈肌裂口大小均應及早手術治療［3］。否則膈肌破口會逐漸增大, 疝入臟器增多, 影響呼吸﹑循環功能, 且疝入臟器可并發破損導致出血﹑梗阻﹑破裂污染胸﹑腹腔, 引起重癥感染, 若治療延誤, 常造成死亡。

由于右側膈肌受肝的緩沖保護作用, 創傷性膈疝多發生于左側。膈肌破裂位置多位于中心鍵部位, 因此處膈肌位置固定, 承受張力較大。膈肌破口一般可對位縫合, 而臨床上有時遇見膈肌自外周附著處撕脫, 附著緣組織稀少, 此時可將游離緣與附著緣處胸壁肌肉貫穿縫合, 本組有2例患者就實行此類縫合, 術后隨訪無膈疝復發。對于切口選擇, 以胸部臟器損傷為主﹑右膈疝﹑絞窄性膈疝適合經胸手術；以腹部臟器損傷為主, 腹腔內大出血及腹膜炎, 胸內無明顯臟器損傷時, 經腹手術為宜。因胸腹聯合切口對呼吸影響較大應盡量避免。近年來有些單位應用胸腔鏡行微創手術治療, 也取得了較好的效果［4,5］。

對于創傷性膈疝, 早期診斷﹑早期手術治療是可以治愈的, 其致死原因往往是合并傷及并發癥。這就要求臨床工作中進行細致﹑精確地檢查及治療, 提高警惕, 盡量避免誤診﹑漏診﹑漏治。

［1］ 徐文懷, 陳如法.危重急癥的診斷與治療.北京:中國科學技術出版社, 1997:491-497.

［2］ 黃文濤, 羅占元, 陳曉明, 等.創傷性膈疝的診斷和治療.中華創傷雜志, 2002, 18(12):737-738.

［3］ 劉文鋒, 左福貴, 郭曉東.急性創傷性膈疝20例診治體會.中華外科雜志, 2004, 42(10):63.

［4］ Ben-Nun A, Orlovsky M, Best LA.Video—assisted thoracoscopic surgery in the treatment of chest trauma:long—term benefit.Ann Thorac Surg, 2007, 83(2):383-387.

［5］ 張健, 禹亮, 常浩, 等.電視胸腔鏡在穿透性胸腹聯合傷中的應用.中國微創外科雜志, 2008, 8(7):601-602.

264400 威海市文登中心醫院心胸外科