兩種方式治療閉合腓總神經損傷的療效對比

王 晨 王振威 張敏健 劉翔飛 戎 毅 王俊江 張艷超

兩種方式治療閉合腓總神經損傷的療效對比

王 晨 王振威 張敏健 劉翔飛 戎 毅 王俊江 張艷超

目的 對比兩種方式(保守治療﹑早期神經探查松解修復術)治療閉合性腓總神經損傷臨床遠期療效。方法 回顧分析39例患者的臨床資料。結果 22例患者采用早期神經探查松解修復術,遠期療效優良率81.8%；17例患者采用保守治療, 遠期療效優良率47.1%。結論 早期神經探查松解修復術比保守治療遠期療效更為滿意, 值得臨床應用。

腓總神經損傷；神經松解修復

腓總神經在近腘窩處與脛神經分開, 繞過腓骨頸分成肌支及皮支至小腿及足部, 在腓骨頸部腓神經淺在并固定, 因此, 膝關節脫位﹑腓骨上端骨折或局部壓迫﹑撞擊等易損傷腓總神經, 臨床及較常見, 表現為垂足﹑垂趾﹑小腿及足外側皮膚感覺障礙。對于開放性腓總神經損傷, Ⅰ期行神經探查修復術, 已形成共識, 但是對于閉合性腓總神經損傷是否行手術探查及手術時間, 沒有統一定論。安陽鋼鐵集團公司職工總醫院骨一科于2003年2月～2013年2月分別采用兩種方式(保守治療﹑早期神經探查松解修復術)治療閉合性腓總神經損傷39例, 總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 A組(早期神經探查松解修復術)22例, 其中男13例, 女9例；年齡18～55歲, 平均36.5歲；牽拉傷15例,壓迫傷7例, 合并脛﹑腓骨上端骨折16例；手術時間為傷后3 h～29 d；B組(保守治療)17例, 其中男12例, 女5例；年齡26～52歲, 平均34.3歲；牽拉傷10例, 壓迫傷7例, 合并腓骨上端骨折8例；隨訪時間為10個月～5年。腓總神經損傷患者均定期行神經肌電圖檢查。

1.2 治療方法

1.2.1 神經探查松解修復術 對于合并脛骨近端骨折, 可以根據骨折部位的適度延長手術切口來進行腓總神經的探查﹑松解﹑修復術；如果不需要行脛骨近端切開手術, 根據需要, 切口可起自損傷部位的任何部位, 在腓骨小頭部, 切口轉向前方越過腓骨頸, 再沿小腿的前外側向遠端延伸, 在股二頭肌肌腱的內側找到該神經, 從此處開始向遠端追蹤神經, 可見其在腓骨長肌的起點和腓骨之間繞過腓骨頸, 恰在該處的遠端, 腓總神經分為腓深神經和腓淺神經, 探查可根據術前的神經肌電圖檢查及術中所見有側重點的探查, 要徹底清理血腫, 止血, 如果探查有存在神經斷裂情況, 需要在無張力情況下行神經外膜或神經束膜吻合, 必要時行神經移植術；對于神經連續性存在, 但是外膜下積血及神經明顯水腫的, 則松解神經外膜, 若有瘢痕增生的應當切除瘢痕, 解除對神經的壓迫。術后應用地塞米松針3～5 d, 減輕神經炎癥反應, 口服氫氯噻嗪及螺內酯減輕水腫, 同時應有營養神經藥物。

1.2.2 保守治療 急性期應用地塞米松針3～5 d減輕炎癥反應, 口服氫氯噻嗪及螺內酯減輕水腫, 應用營養神經藥物,大量應用B1﹑B12, 彌可保, 神經生長因子等藥物, 同時輔以電刺激﹑針灸等治療。

1.3 評價標準 根據朱家愷［1］感覺運動恢復評價標準：優M4(肌肉有抗強阻力, 有某些獨立運動)S3(痛感﹑觸覺恢復感覺過敏消失, 兩點辨別覺超15 mm)；良M3(肌肉收縮可對抗重力)S2(淺感覺和某些觸覺恢復, 但有感覺過敏)；有效M3S2(淺感覺和某些觸覺過敏)。

2 結果

平均隨訪3年, A組優8例, 良10例, 有效4例, 優良率81.8%；B組優3例, 良5例, 有效6例, 差3例, 優良率47.05%, 綜上可見, 早期神經探查松解修復術比保守治療遠期療效更為滿意, 值得臨床應用。

3 討論

腓總神經在腓骨頸部腓神經淺在并固定, 因此, 膝關節脫位﹑腓骨上端骨折或局部壓迫﹑撞擊等易損傷腓總神經,臨床比較常見, 表現為垂足﹑垂趾﹑小腿及足外側皮膚感覺障礙。作者認為治療腓總神經損傷, 正確診斷, 嚴密觀察神經病情變化, 準確選擇治療方案與恰當手術時機十分重要。神經損傷后, 從神經遠側斷端﹑運動終板﹑感覺末梢﹑肌肉﹑關節及失神經肢體的其他組織出現的變化考慮, 盡快進行一期修復或延遲一期修復(傷后初期7～18 d), 一期修復可以縮短靶器官失神經支配的時間, 有實驗表明：損傷到修復時間每延遲6 d, 可造成不同程度的恢復能力的喪失,損傷3個月后, 喪失恢復能力的速度明顯加快［2］。本A組在行手術探查時發現腓總神經即便外膜連續性存在, 但是存在外膜下積血﹑神經水腫, 松解后可以減輕神經纖維的受壓, 減少神經細胞的壞死；積血的清理及術后激素的短期應用有減輕神經的炎癥反應﹑減少后期瘢痕的形成的作用；對于部分或者全部神經纖維斷裂, 精確的顯微外科操作﹑徹底止血及術后充分引流可以減少副損傷, 神經束對接吻合效果更好。王慶雷等［3］認為閉合性腓總神經損傷,藥物保守治療1個月后, 無恢復跡象, 行神經探查松解術,發現腓總神經增粗﹑變性, 作者認為一旦確診腓總神經損傷,應嚴密觀察感覺﹑運動及肌電圖的變化, 了解恢復情況, 觀察時間以1個月為適宜, 神經吻合術的延遲對運動功能恢復的影響要比對感覺功能恢復更加嚴重, 這和矢神經的橫紋肌存活時間有關［2］。

總之, 神經損傷后功能的恢復是緩慢的, 正確診斷, 嚴密觀察神經病情變化, 準確選擇治療方案﹑恰當手術時機及術后藥物的應有十分重要, 當然, 作者的手術例數相對較少,經驗還有待進一步總結。

［1］ 朱家愷, 盧傳新.周圍神經外科學.長沙:三環出版社, 1991: 61-73.

［2］ 王巖.坎貝爾骨科手術學.第11版.北京:人民軍醫出版社, 2009:2846-2869.

［3］ 王慶雷, 吳學建.腓總神經醫源性損傷的臨床分析.中國實用神經疾病雜志, 2008, 10(9):42-43.

455000 安陽鋼鐵集團公司職工總醫院骨一科