提高我國城鎮基本醫療保險基金運行效率—基于廣東省改革城鎮基本醫保政策的經驗

莫建儀

（廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405）

到2012年底，全國城鎮基本醫療保險基金(包括城鎮職工基本醫療保險，城鎮居民基本醫療保險)累計結余7644億元，其中統籌基金累計結存4947億元，個人賬戶積累結存2697億元。自1999年至今，除2010年外，城鎮基本醫療保險基金結余率都在 20%以上，遠遠超出了發達國家控制在 10%以下的水平。基本醫療保險基金設計的根本目的是在基金允許的情況下，盡量提高參保人待遇水平。

當今，我國的基本醫療保障制度體系基本實現“制度全覆蓋”，但依然存在體系多元分割和制度“碎片化”等多種問題，從而導致醫保工作多頭管理，醫保基金統籌水平低，影響基金使用效率。因此，本文從“7644億醫保基金結余”事件引入，分析我國醫保基金的統籌現狀，并且以廣東省為案例，提出我國需整合醫保制度，提高統籌層次，推進就醫異地結算等措施提高醫保基金運行效率。

1 我國醫保基金統籌現狀

1.1 醫保基金統籌部門層次的分割

面對醫保基金結余率的偏高，國家在2011年出臺的《社會保險法》中第八章“社會保險基金”第六十四條規定“基本養老保險基金逐步實行全國統籌，其他社會保險基金逐步實行省級統籌……”。然而，至今，我國的醫保基金基本實行的是縣市級統籌，只有少數地市級（福建省）和北京、天津、上海3個直轄市實行省級統籌。以縣級市統籌為主的醫保基金統籌，各地積累的醫保基金分散在各區縣管理，不利于發揮“大數法則”的效應，難以有效的發揮保險本身風險承擔的本質，無法讓醫保基金用到實處。

在中央層面，中央政府從整體大局引導醫保基金的運行制度指導，而真正執行醫保基金統籌的是較低層次的醫保基金管理中心，醫保基金管理中心沒有實際規劃和運行管理醫保基金的實權，因為醫保基金管理中心多隸屬于當地勞動和社會保障局的行政事業單位，很大程度上會受上一級政府單位的影響，政府往往既當“運動員”又當“裁判員”，醫保基金管理效率低下。

1.2 醫保基金轉移接續效率低

當今我國醫保基金以縣市級統籌為主，增加了醫保關系轉移接續的難度，醫保基金難以用到實處。我國各地域、各地區的經濟發展不同，各統籌地區醫保繳費標準、保障水平存在不同程度的差異。然而，隨著城鄉二元結構的調整，城市化的加速，人口流動越發頻繁，社會醫療保險的參保人在異地重新參保后，由于涉及了各區域利益，很難甚至無法實現對各地之間的醫保的接續和享受相應的待遇。由于流動人口多從經濟欠發達向發達地區流動，發達地區多為集中大量優質醫療資源的城市，若流動人口的醫療保險轉移接續到該發達地區，其醫保基金賬戶將面臨超支危險，損害當地參保人的權益。

1.3 醫保基金異地結算難度高

“手續繁重、路途遙遠、效率低下”已經成為醫保基金異地結算的“特點”。我國以縣市級統籌層次為主的醫保基金統籌方式，使醫保基金由各地政府各自進行管理、監督和分配，各地醫療保險政策則都是基于本地區具體的醫療衛生條件而制定的，形成了各地不同的政策，這也導致了醫保基金異地結算難的問題。由于各地的監管體制具有差異性，對于原參保地而言，異地醫療機構不受該地醫療保險經辦機構管理，監管不到位，易產生“過度醫療”等問題。根據統計，我國近年來醫療總費用中約有12%為異地就醫產生的費用，明顯超出了5%的異地就醫人口比例，平均全國異地住院醫療費用超過90億元，對于該地區的醫保基金造成很大壓力，這也不利于醫保基金異地結算的開展[1]。

2 案例

2.1 廣東省城鎮醫保基金概況

廣東省的城鎮基本醫療保險基金結余（簡稱：城鎮醫保基金結余）過多的現象如同全國城鎮基本醫療保險基金結余過多的縮影。截至2012年，廣東省城鎮醫保基金結余為1,170.30億元，占全國城鎮基本醫療保險累計結余7644億元的比重為15.31%；截至2011年，廣東省醫保基金結余677.8億元占全國城鎮基本醫療保險基金結余4,741.2億元的比重為14.3%；這些年來，相對于全國其它省的城鎮醫保基金結余而言，廣東省城鎮醫保基金結余占全國醫保基金結余的比重一直是最大的。2009年以來，廣東省城鎮醫保基金結余過多的問題得到了重視，政府采取了一系列的措施提高城鎮醫保基金的運行效率和質量。2007-2012年城鎮醫保基金的收入和支出、當年結余額都不斷遞增，但城鎮醫保基金的當年結余率由2007年結余率為40.5%下降至2012年結余率為 28.8%，這可以認為政府采取的一系列針對解決城鎮醫保基金高結余問題的措施有效，見表1。

表1 2007-2012廣東省城鎮基本醫保基金收支情況

2.2 廣東省采取的綜合措施

2.2.1 醫療保險制度基本實現城鄉一體化

早期，廣東省城鎮基本醫保基金當年結余率奇高，重要原因是醫療保險統籌層次不高，城鎮居民醫保、城鎮職工醫保屬于地市層面的統籌，“新農合”多為縣級的統籌層次，這樣低層次統籌加劇醫保基金供求的區域性、結構性矛盾。

在2012年，廣東省基本實現了醫療保險制度城鄉統籌，全省21個地市已有19個市建立了一體化的城鄉居民醫保制度，城鄉統籌面超過90%，受惠參保人群5000多萬人。廣東省醫保制度的城鄉一體化統籌主要有兩種形式：一是以珠海、汕頭、惠州、湛江、肇慶、潮州等市為代表的“一制分檔”模式，即城鄉居民醫保與職工醫保兩網并存，統籌兼顧城鄉居民收入差異和和參保意愿，設置不同的繳費和待遇檔次供參保人選擇[2]；二是以東莞、深圳、中山為代表的“一制一檔”模式，即打破有無職業分割，統一制度，“三網合一”，建立全社會統一的基本醫療保險制度，所有人平等參保繳費，享受同等醫保待遇。廣東省城鄉一體的醫療保險制度在一定程度上解決了醫療保障領域中城鄉二元制、區域分割、項目不銜接所產生的失衡、不公平、浪費、手續繁雜等問題；并且還解決了因為制度分割、管理分割、資源分散所造成的重復參保、重復補貼和重復建設的問題。

表2 2007-2012廣東省城鎮基本醫療保險參保人數萬人

從表2可知，廣東的城鎮基本醫療保險參保人數，正在以每年過千萬的幅度快速增長。2009年廣東的基本醫療保險參保人數，正在以每年過千萬的幅度快速增長。其中，從橫向看，自2010年以來，醫保城鄉一體化進程加快，廣東省城鎮居民醫保參保人數快速增長，平均增長率為35%；從縱向看，自2011年以來，城鎮居民醫保參保人數占城鎮基本醫療保險人數的比重超過了城鎮職工醫保參保人數。

廣東省的基本實現醫保城鄉一體化提高了參保率，做到了擴基面這一點，讓基本醫保基金惠及更多的人群，增加醫保統籌基金的共濟性，讓大數法則更好地實現，提高基金使用效率。

2.2.2 擴大城鎮基本醫保基金的保險項目范圍

2.2.2.1 建立城鎮基本醫療保險普通門診統籌制度

2008年，廣東省《關于開展城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌的指導意見》聚焦醫保結余率高問題，提出“合理控制城鎮職工醫保基金、城鎮居民醫保基金的年度結余和累計結余”的要求，廣東醫療保險統籌基金不再主要限于參保人住院和大病的費用，展開了普通門診的統籌支付制度，廣州、深圳、中山、佛山、東莞等市開展普通門診保障試點[3]。2009年，廣東省勞動和社會保障廳發布《關于進一步完善基本醫療保險政策和規范管理有關問題的意見》指出，在2009年7月1日前全面啟動普通門診醫療保障工作，建立城鎮醫療保險普通門診統籌制度，改變了原來城鎮職工醫保單純用個人賬戶支付門診醫療費用、居民醫保自付門診醫療費用的醫療保障模式，有效的擴大醫療保險的受益面。并且嚴格遵循“以收定支，收支平衡，略有節余”的原則由省制定普通門診統籌基金支付范圍在省統一規定的基金藥品目錄、診療項目以及醫療服務設施標準范圍內確定，而各地按照其實際狀況，合理確定統籌基金支付比例，并按月或按年設定最高支付限額。

2.2.2.2 盤活城鎮基本醫療保險個人賬戶支付范圍

2009年，廣東省明確個人賬戶可用于代參保人繳納城鎮居民基本醫療保險費以后，2010年《關于進一步完善基本醫療保險政策和規范管理有關問題的意見》中進一步擴大了個人賬戶使用范圍，除可用于支付參保人親屬在定點醫療機構住院、門診就醫以及定點零售藥店購藥所發生的費用以外，還可用于支付參保人及其親屬預防接種的疫苗費用和健康體檢費用，提升了個人賬戶互助互濟的功能。

2.2.3 推進異地就醫結算工作有效進行

省內異地就醫結算層面上，截至2013年7月，廣東省社保局按照“統籌地區不變、各地基本政策不變、各地業務經辦流程基本不變、各地計算機系統基本不變”的原則，通過建立醫療保險異地就醫聯網結算系統已實現 21個市城鎮職醫療保險和城鎮居民醫療保險費用的即時結算，使醫療保險資源能有效的用到實處。

在省外異地就醫即時結算方面，廣東省廣州市和海南以及四川省成都市江西南昌市已經實行了醫保直接結算[4]，如廣東廣州市與成都的異地結算方式，基本醫保藥品目錄、醫療服務設施范圍、診療項目及價格，按廣州市的基本醫療保險相關規定執行，最高支付限額按成都基本醫保相關規定執行，待遇及起付標準按廣州市城鎮居民非從業人員報銷標準計算后，乘以支付調整系數的結果作為最后的統籌支付金額。并且，將通過建立省級結算平臺來積極推進在一個省域內的異地就醫即時結算。

3 結論

通過分析廣東省的城鎮基本醫療保障的案例，我國在應對城鎮基本醫保基金結余過高，運行效率低的問題上，應盡快實現各基本醫療保險制度的有效銜接，整合基本醫保制度政策，提高醫保基金的統籌層次；盡快整合全國醫保基金資源，增加醫保基金覆蓋項目，實現醫保全國聯網，推進異地就醫結算和醫保轉移的效率。

[1]賴詩卿.逐步提高統籌層次增強基金保障能力[J].中國醫療保險,2009,(10):35-37.

[2]王東進.廣東醫保城鄉統籌之路就是全國醫保制度建設必須走的“不二之路”[EB/OL].[2014-04-23]. http://www.zgylbx.com/xzwixufvnew42322_1/.

[3]廣州市勞動保障信息網.關于開展城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌的指導意見[EB/OL].[2014-04-23].http://www.gzlss.gov.cn

[4]李紅梅.異地醫保剛破題[EB/OL].[2014-04-23]. http://cpc.people.com.cn.