6種治療藥物監(jiān)測(cè)結(jié)果回顧性分析

黃陽(yáng)，王利華，趙蓮英，郭瑩瑩

(解放軍第180醫(yī)院藥學(xué)科，泉州 362000)

6種治療藥物監(jiān)測(cè)結(jié)果回顧性分析

黃陽(yáng)，王利華，趙蓮英，郭瑩瑩

(解放軍第180醫(yī)院藥學(xué)科，泉州 362000)

目的 對(duì)6種治療藥物監(jiān)測(cè)(TDM)的結(jié)果進(jìn)行回顧性分析,探討TDM在臨床上的應(yīng)用價(jià)值。方法應(yīng)用均相酶放大免疫分析法(EMIT)測(cè)定他克莫司、環(huán)孢素、苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸、萬(wàn)古霉素6種藥物的血藥濃度,并對(duì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果他克莫司和環(huán)孢素在腎移植術(shù)后抗排斥治療中需要密切監(jiān)測(cè)藥物療效和調(diào)整藥物劑量。抗癲 藥的TDM未引起足夠的重視,其中苯妥英鈉出現(xiàn)中毒反應(yīng)最多。萬(wàn)古霉素的臨床送檢量最少,與臨床使用量少和血藥濃度是否需要監(jiān)測(cè)存在爭(zhēng)議性有關(guān)。結(jié)論開(kāi)展TDM對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥有較好的意義。

他克莫司；環(huán)孢素；治療藥物監(jiān)測(cè)；血藥濃度

治療藥物監(jiān)測(cè)(therapeutic drug monitoring,TDM)是醫(yī)院藥學(xué)不斷發(fā)展,由藥學(xué)保障服務(wù)轉(zhuǎn)向藥學(xué)技術(shù)服務(wù),保障患者用藥安全前提下發(fā)展起來(lái)的。TDM的開(kāi)展改變了按常規(guī)劑量經(jīng)驗(yàn)用藥的傳統(tǒng)做法和藥物治療觀念。現(xiàn)已公認(rèn)許多藥物的療效及不良反應(yīng)與血藥濃度的相關(guān)性明顯大于用藥劑量[1]。根據(jù)血藥濃度檢測(cè)結(jié)果來(lái)調(diào)整給藥劑量,以提高藥物療效和減少不良反應(yīng),使醫(yī)生在用藥時(shí)能夠“心中有數(shù)”,在很大程度上減少了用藥的盲目性(包括加量、減量、換藥、加藥、停藥等)。我院臨床藥學(xué)室自2002年開(kāi)展TDM以來(lái),常規(guī)監(jiān)測(cè)的藥物品種包括他克莫司、環(huán)孢素、苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸、萬(wàn)古霉素等6種。為使TDM更好的為臨床服務(wù),現(xiàn)將我院2011年應(yīng)用均相酶放大免疫分析法(enzyme multiplied immunoassay technique, EMIT)監(jiān)測(cè)6種藥物的測(cè)定結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,并評(píng)估其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本采集和處理 根據(jù)臨床監(jiān)測(cè)需要選擇采樣時(shí)間點(diǎn),一般測(cè)定谷濃度或峰濃度。血樣采取靜脈血2 mL于乙二胺四醋酸(EDTA)抗凝管中,前處理完畢后,通過(guò)Syva臨床化學(xué)分析儀自動(dòng)檢測(cè)并報(bào)告結(jié)果。

1.2 病例收集 采用回顧性調(diào)查的方法,2011年我院接受TDM的門(mén)診及住院患者共546例,監(jiān)測(cè)1 535例次。其中男/女約為3∶2,住院患者/門(mén)診患者約為10∶3,年齡跨度為8個(gè)月～90歲。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測(cè)情況 TDM在有條件的情況下應(yīng)該貫穿整個(gè)藥物治療過(guò)程。2011年6種藥物546例共監(jiān)測(cè)1 535次。各種藥物的測(cè)定例數(shù)、測(cè)定次數(shù)及測(cè)定頻率分布情況見(jiàn)表1。

2.2 監(jiān)測(cè)結(jié)果 臨床上TDM的目的大多為監(jiān)測(cè)穩(wěn)態(tài)血藥濃度。依據(jù)監(jiān)測(cè)藥物相應(yīng)的有效血藥濃度范圍進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì),分別計(jì)算各藥低于下限、高于上限和正常的有效血藥濃度范圍內(nèi)的例次百分率情況。丙戊酸、卡馬西平、苯妥英鈉、萬(wàn)古霉素4種藥物的監(jiān)測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2。他克莫司和環(huán)孢素在我院主要用于腎移植的術(shù)后抗排斥治療,根據(jù)美國(guó)多中心的研究資料并結(jié)合臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn),將其谷濃度值在移植術(shù)后的不同時(shí)間段的監(jiān)測(cè)情況分析總結(jié)如下。見(jiàn)表3,4。

3 討論

3.1 監(jiān)測(cè)頻次 從表1可見(jiàn),他克莫司的測(cè)定次數(shù)及頻率居于首位。他克莫司與環(huán)孢素相比具有較低的腎毒性、較強(qiáng)的免疫抑制作用,隨著腎移植技術(shù)的不斷發(fā)展現(xiàn)已廣泛用于臨床。目前我院監(jiān)測(cè)他克莫司血藥濃度的腎移植患者逐年增多。環(huán)孢素療效可靠、無(wú)骨髓抑制作用、價(jià)格較低,在臨床應(yīng)用中仍然有一定的優(yōu)勢(shì),現(xiàn)用于腎移植抗排斥治療有所減少,更多的是用于治療自身免疫性疾病。傳統(tǒng)藥物丙戊酸、苯妥英鈉、卡馬西平在臨床上仍然是經(jīng)典的一線抗癲 藥。我院癲

表1 2011年6種藥物的血藥濃度監(jiān)測(cè)頻次

表2 4種藥物的血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果及分布

表3 他克莫司的血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果分析

表4 環(huán)孢素的血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果分析

患者的復(fù)診率較低,醫(yī)師和患者對(duì)抗癲 藥的TDM的重視度差,大部分癲 患者僅監(jiān)測(cè)1次血藥濃度。萬(wàn)古霉素的監(jiān)測(cè)量最少,原因是有研究認(rèn)為,萬(wàn)古霉素的血藥濃度監(jiān)測(cè)對(duì)于那些腎功能不全或者合并使用其他腎毒性藥物的患者是有必要的,而在正常肌酐清除率患者中沒(méi)有必要[2-3]。另一因素是萬(wàn)古霉素屬于三線抗菌藥物,臨床應(yīng)用管理較嚴(yán),使用量少。

3.2 有效血藥濃度范圍 從表2可見(jiàn),苯妥英鈉達(dá)到有效血藥濃度的百分比最少。苯妥英鈉的藥動(dòng)學(xué)與給藥劑量相關(guān),用藥量與血藥濃度之間呈非線性動(dòng)力學(xué),當(dāng)血藥濃度＞10 μg·mL-1為零級(jí)動(dòng)力學(xué)消除,故苯妥英在常規(guī)偏低劑量無(wú)效時(shí)若增加劑量要非常小心,否則極易中毒。對(duì)于癲 患者來(lái)說(shuō),加強(qiáng)TDM的應(yīng)用在很大程度上能夠提高藥物治療的水平。我院萬(wàn)古霉素的監(jiān)測(cè)人群主要集中在合并有多種疾病的老年重癥患者,約占監(jiān)測(cè)總標(biāo)本數(shù)的78.12%。萬(wàn)古霉素血藥濃度達(dá)到80～100 μg·mL-1時(shí)易出現(xiàn)耳毒性,而當(dāng)谷濃度＞20 μg·mL-1或峰濃度＞50 μg·mL-1即有潛在中毒的危險(xiǎn)[4-5],臨床用藥的關(guān)鍵是讓藥物充分發(fā)揮其療效的同時(shí),將不良反應(yīng)控制在最小的范圍內(nèi)。表3顯示,他克莫司的血藥濃度第1個(gè)月內(nèi)在有效范圍內(nèi)占的比例僅為57.05%,波動(dòng)較大。因此治療過(guò)程中,及時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度,并結(jié)合患者具體情況查找分析調(diào)整劑量及用藥,使血藥濃度維持在安全、有效范圍十分必要。表4顯示,環(huán)孢素在術(shù)后不同時(shí)間段的血藥濃度在有效范圍內(nèi)的總百分比為82.55%,保持相對(duì)穩(wěn)定。

3.3 監(jiān)測(cè)方法 本實(shí)驗(yàn)室采用的是美國(guó)西門(mén)子公司根據(jù)EMIT原理開(kāi)發(fā)的Viva-E系統(tǒng),與HPLC等方法比較具有操作簡(jiǎn)便、自動(dòng)化程度高、測(cè)定周期短等優(yōu)點(diǎn)。研究表明,EMIT法的精密度和準(zhǔn)確度良好,符合《中華人民共和國(guó)藥典》2005年版二部對(duì)生物樣品檢測(cè)的規(guī)定[6]。然而,不同的方法、不同的實(shí)驗(yàn)室、不同溫濕度等均對(duì)藥物血藥濃度的結(jié)果產(chǎn)生影響,為保證測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性,實(shí)驗(yàn)室需達(dá)到穩(wěn)定的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)建議患者尤其是門(mén)診隨診患者在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血藥濃度時(shí),應(yīng)盡量選擇在同一實(shí)驗(yàn)室、同一檢測(cè)系統(tǒng)上進(jìn)行監(jiān)測(cè),并且不以1次的檢測(cè)結(jié)果作為臨床調(diào)整用藥的依據(jù)。

4 結(jié)束語(yǔ)

TDM對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥具有重要意義。在治療過(guò)程中根據(jù)臨床需要監(jiān)測(cè)血藥濃度,可為臨床調(diào)整給藥方案提供可靠的實(shí)驗(yàn)室依據(jù),有效提高治療成功率,減少毒性反應(yīng),節(jié)省患者治療時(shí)間,減低治療費(fèi)用[7]。

[1] 連秋燕,史道華,宋洪濤.治療藥物監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀與應(yīng)用進(jìn)展[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,28(2):222-223.

[2] LEE P,DIPERSIO D,JEROME R N,et al.Approaching and analyzing a large literature on vancomycin monitoring and pharmacokinetics[J].J Med Libr Assec,2007,95(4):374-379.

[3] NAKAYAMA H,ECHIZEN H,TANAKA M,et al.Reduced vancomycin clearance despite unchanged creatinine clearance in patients treared with vancomycin for longer than 4 weeks [J].Ther Drug Monit,2008,30(1):103-107.

[4] 盧巖,孫健,張靜,等.血清萬(wàn)古霉素濃度監(jiān)測(cè)與個(gè)體化給藥[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,26(3):308-309.

[5] 李云送,陳瑤.72例萬(wàn)古霉素使用專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,32(1):122-123.

[6] 喬小云,陳沖,蔣俊毅.用酶增強(qiáng)免疫分析法監(jiān)測(cè)他克莫司血藥濃度的質(zhì)控評(píng)估[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2010,10 (1):40-43.

[7] 許景峰,黃祥.實(shí)用臨床藥學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:138.

DOI 10.3870/yydb.2014.04.033

R969.3

A

1004-0781(2014)04-0517-03

2013-05-11

2013-07-5

黃陽(yáng)(1985-),女,福建泉州人,藥師,學(xué)士,從事醫(yī)院藥學(xué)工作。電話:(0)13599722450,E-mail：huangyang22450@163.com。