防癌體檢真相

錢煒

大約7年前的一天，吳海云在半夜三點接到一位朋友的電話，這位副部級官員在電話里的聲音顯得非常焦慮、緊張。吳海云趕緊問出了什么事。對方說，他最近做了一次體檢，其中有一項“腫瘤標志物”檢查的結(jié)果超過正常值。當(dāng)時這位朋友正在爭取晉升的機會，他著急地說，“我都不敢告訴任何人。你說我是不是要死了？該怎么辦？”

吳海云是中國人民解放軍總醫(yī)院（即301醫(yī)院）心血管科主任醫(yī)師，他聽完對方的敘述卻哈哈大笑起來，對方聽到笑聲也稍稍放松下來，便追問他緣由。吳海云簡單又篤定地說：“沒事，你放下電話，安心睡覺，每天該干啥干啥，不用管它。”這位官員便相信了這位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師的判斷，此后身體并沒有 “惡化”起來。第二年體檢過后，他果然高興地告訴吳海云，“這項指標又正常了。”

被濫用的腫瘤標志物

目前，幾乎所有的體檢都包括兩項基礎(chǔ)的腫瘤標志物檢查：甲胎蛋白（AFP）與癌胚抗原（CEA），這兩項分別是肝癌與消化系統(tǒng)癌癥的輔助診斷指標。而在更高端的體檢套餐里，腫瘤標志物已經(jīng)增加到了13項，很多體檢機構(gòu)還專門推出了“防癌體檢套餐”。

在慈銘體檢機構(gòu)的網(wǎng)站上，8個體檢套餐項目中，有6個均有腫瘤標志物的檢查，標價586元的男性套餐和標價663元的女性套餐均檢查AFP、CEA兩項；標價1641元的男性D套餐檢查AFP、CEA、T-PSA（總前列腺抗原）、F-PSA（游離前列腺抗原）；標價1936元的女性套餐D檢查APF、CEA、CA125（糖類抗原125）和CA153（糖類抗原153）。

面對如此復(fù)雜的防癌套餐，某三甲醫(yī)院檢驗科主任表示，體檢時查腫瘤標志物意義不大。他認為，目前所有的腫瘤標志物都不適合用于健康人群的腫瘤篩查。

對此，吳海云解釋說，“一般來說，腫瘤標志物只能作為腫瘤患者監(jiān)測其病情發(fā)展、治療與康復(fù)的指標，不能作為判斷一個人有沒有癌癥的標準。健康人的血清里也會偶爾含有這些標志物，用它們來作癌癥篩查，敏感性和特異性很低，因而常常出現(xiàn)‘假陽性的結(jié)果，所以這種籠統(tǒng)的腫瘤監(jiān)測項目，往往沒有太大意義。”

國際醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)領(lǐng)域最權(quán)威的學(xué)術(shù)組織美國全國臨床生物化學(xué)學(xué)會（NACB）于2008年和2010年分別制定了睪丸癌、前列腺癌、直腸癌、乳腺癌、卵巢癌、肝癌、膀胱癌、宮頸癌和胃癌的腫瘤標志物使用指南。這些指南都明確指出，腫瘤標志物不適合用于普通人群腫瘤的篩查。NACB的指南不僅闡述了該學(xué)會的立場，還匯總了其他各科專業(yè)學(xué)術(shù)組織關(guān)于腫瘤標志物使用的比分。各專業(yè)學(xué)會的立場與NACB大致相同，認為在普通人群中采用腫瘤標志物進行腫瘤的篩查是徒勞的。

據(jù)介紹，現(xiàn)今所知的腫瘤標志物， 絕大多數(shù)不僅存在惡性腫瘤中， 也存在于良性腫瘤、胚胎組織、甚至正常組織中。因此， 單獨發(fā)現(xiàn)腫瘤標志物腫瘤升高， 不能作為腫瘤診斷的依據(jù)。因而，對健康人進行這些檢查并不能減少腫瘤死亡的風(fēng)險， 反而增加很多不必要的擔(dān)憂和額外的其他檢查。一位臨床醫(yī)生直言不諱地說，腫瘤標志物全套用于健康人群篩查，跟濫開藥物的行為沒有什么區(qū)別，大多都是源于“你懂得的原因”。

真正有效的癌癥篩查，需要根據(jù)一個人的家族病史、年齡、性別等因素來做具體有針對性的檢查。比如，有肺癌家族史，或年齡大于50歲、每天抽煙一包以上，連續(xù)抽了20年以上的人，就需要做肺部的低劑量螺旋CT。吳海云介紹說，再比如， 對45歲以后的女性來說，定期篩查宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）和人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染，有助于發(fā)現(xiàn)早期惡性病變，有效降低宮頸癌死亡率，且不會增加對良性病變的過度治療。

前列腺癌怎么了

對于腫瘤篩查，吳海云還有一些聽起來很“偏激”觀點。他說，由于人種不同，美國的癌癥譜系也與中國人的不同，因此，一些適用于美國人的檢查對于中國人來說也許意義并不大。他舉例說，美國人的乳腺癌多是溫和型的，發(fā)展緩慢，因此，美國女性在45歲以后積極做鉬靶檢查會有很高收益。但中國人的乳腺癌多為烈性，起病急、病程快，就算你剛剛做了鉬靶檢查沒事，也有可能在下個月就得了乳腺癌。

前列腺癌特異性抗原PSA的檢查是另一個廣為人知的例子。前列腺癌是美國男性發(fā)病率第一的癌癥，因此美國人對篩查前列腺癌特別重視，但它在中國的發(fā)病率比較低，且發(fā)病年齡多在老年。“假如一位身體其他方面都很健康的80歲老人因為做了一次體檢發(fā)現(xiàn)了前列腺癌，你說還要不要治療？我認為不需要。”

對于吳海云的這個說法，北京大學(xué)泌尿外科研究所教授薛兆英說，國際上對于早期前列腺癌是否需要手術(shù)的問題一直存在爭議。在歐美國家， 早就有醫(yī)生主張對某些早期前列腺癌病人采取不開刀而只做“觀察性等待”的方式進行處理。“這樣做一方面考慮到前列腺癌發(fā)展的進程很慢，而老年患者預(yù)期壽命又比較有限這一特殊性，另一方面也避免了手術(shù)所引起的各種并發(fā)癥。”

薛兆英說，在“觀察性等待”的過程中，對前列腺癌患者一般不做任何治療，只通過定期檢查和監(jiān)測一系列指標，來判斷前列腺癌的進展?fàn)顟B(tài)，并根據(jù)情況決定下一步是否需要轉(zhuǎn)為手術(shù)或其他治療。

實際上，上述觀點有調(diào)查數(shù)據(jù)的支撐：歐洲的研究提示，推廣PSA篩查雖使前列腺癌的死亡率略有下降，但極大地增加了社會醫(yī)療成本，即治療48例患者才有機會使1例患者的生存期延長，而其余47例篩查結(jié)果陽性者，則很有可能因接受內(nèi)分泌治療而不再擁有性生活，或由于接受手術(shù)治療而影響終身排便。研究人員認為，經(jīng)PSA篩查而診斷為前列腺癌的患者正遭受著“過度治療”的傷害。

2010年3月9日，PSA的發(fā)現(xiàn)者、美國亞利桑那大學(xué)醫(yī)學(xué)院免疫與病理學(xué)系教授理查德·埃布林在《紐約時報》上發(fā)表了一篇題為《關(guān)于前列腺癌的重大錯誤》的評述性文章，指出自1994年P(guān)SA被用作癌癥篩查最常用指標以來，全美每年用于PSA篩查的單項費用已超過30億美元，但該檢測對前列腺癌的預(yù)測效率，“幾乎不比投擲硬幣決定更高”。

甲狀腺癌流行背后的秘密

對于癌癥篩查，最新的顛覆性意見來自《新英格蘭醫(yī)學(xué)》雜志。2014年11月6日，該刊發(fā)表一篇文章，揭示了韓國在近20年時間里甲狀腺癌的發(fā)病率提高了15倍的秘密。

自韓國政府1999年啟動了一項全國性的體檢計劃后，很多接受體檢者順便進行了頸部超聲波檢查。但這樣做也意外地突顯了及早診斷的巨大危害：一種本來罕見的癌癥，成為了韓國最常見的癌癥。

作者指出：早在1947年，病理學(xué)家就在尸檢中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)死者患有甲狀腺癌的情況，而這些患者并非死于甲狀腺癌，他們生前也從未被診斷出過該病。當(dāng)時的研究就發(fā)現(xiàn)，正常成年人群中有超過三分之一的人患有甲狀腺癌，其中絕大多數(shù)人患的都是微小的“甲狀腺乳頭狀癌”，許多人一生中癥狀都不明顯。

作者說，事實上在韓國，幾乎所有新確診的甲狀腺癌都是乳頭狀癌。我們怎么才能知道甲狀腺癌并非真正的“流行病”呢？因為在韓國，雖然被診斷為甲狀腺癌的人急劇增多，但死于甲狀腺癌的人數(shù)并沒有變化。按理說，如果超聲檢查挽救了患者的生命，那么死亡率應(yīng)該降低才對；而如果流行病蔓延開來，死亡率應(yīng)該緩慢上升才對——然而數(shù)據(jù)卻完全沒有起伏。

由于診斷而造成的所謂“流行病”對任何人的健康都沒有好處，而且它毫無必要地轉(zhuǎn)移了資源，也毫無必要地驚嚇了患者。最大的問題是，它催生了過度治療：多數(shù)被診斷患有甲狀腺癌的患者被切除了甲狀腺。然而甲狀腺是一個重要的腺體。

這篇論文的作者H·吉爾伯特·韋爾奇是美國達特茅斯醫(yī)療政策和臨床實踐研究所的醫(yī)學(xué)教授，他指出：當(dāng)然，檢查在一些情況下是有意義的，尤其是對癌癥真正的高危患者——例如，家族內(nèi)有多人死于癌癥的患者。

美國梅奧診所的布里托醫(yī)生和他的同事去年在《英國醫(yī)學(xué)雜志》 （BMJ）上也發(fā)表論文認為，更多的甲狀腺乳頭狀癌的診斷的出現(xiàn)，是因為高科技成像技術(shù)的進步，如超聲波、CT和磁共振成像（MRI）的廣泛使用。另一個因素是報銷政策，這些政策鼓勵醫(yī)生使用這些技術(shù)。在美國，頸部超聲檢查自1980年以來增加了至少80%。研究還表明，高收入的美國人相對于收入水平較低的美國人更有可能被診斷為甲狀腺癌。

“這些技術(shù)的簡便性和濫用的驅(qū)動，導(dǎo)致過度診斷現(xiàn)象的發(fā)生。”布里托說，“已經(jīng)觀察到，（甲狀腺癌在）全球發(fā)病率不斷上升，但分布不均勻。例如，瑞典、日本和中國已經(jīng)經(jīng)歷了這一特定癌癥的發(fā)病率的逐步升高。”

布里托在論文中指出：過度診斷常常會導(dǎo)致過度治療，包括不必要的手術(shù)。甲狀腺切除術(shù)費用昂貴，而且可能會出現(xiàn)嚴重、永久性的并發(fā)癥，包括喉部神經(jīng)損傷。接受全甲狀腺切除術(shù)的患者必須在余生中采取甲狀腺素替代療法，這一治療本身就具有健康風(fēng)險。

為此，梅奧診所的這個研究團隊建議使用“小乳頭狀病變”來被重新命名那些處于休眠期的甲狀腺乳頭狀癌，布里托說，“通過去掉癌癥這個標簽，我們可以重新架構(gòu)管理這些疾病的級別，減少患者對癌癥的焦慮程度。”

韋爾奇教授著有《過度診斷：追求健康卻招致疾病》一書。他近日在《紐約時報》撰文稱：韓國的經(jīng)驗顯示，試圖早期診斷癌癥的做法有負面的影響——過度診斷和過度治療。甲狀腺癌和前列腺癌的問題最為嚴重，這種情況對肺癌、乳腺癌、皮膚癌、腎癌也存在。當(dāng)然還有對于檢查的焦躁，這可是對任何人的健康都不會有好處的。

2013年，北京市衛(wèi)計委出臺了《北京市常見腫瘤基礎(chǔ)體檢項目指引》，把腫瘤標志物納入其中。這令吳海云感到不解：政府的職責(zé)本來是規(guī)范體檢產(chǎn)業(yè)發(fā)展，怎么能指導(dǎo)癌癥篩查這樣一個專業(yè)的事情呢？并且這樣的指引，也不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的最新理念。“這個防癌套餐的出臺，效果就是使整個防癌體檢火了起來。”