靜脈用藥調配中心4 707份不合理醫囑分析*

2014-05-13 09:55:38李志宏吳巧生陳維紅

醫藥導報 2014年1期

李志宏，吳巧生，陳維紅

(山西大醫院藥劑科，太原 030032)

李志宏，吳巧生，陳維紅

(山西大醫院藥劑科，太原 030032)

目的對靜脈用藥調配中心發現的不合理醫囑分類匯總,以促進臨床合理用藥。方法調取靜配中心2012年3～10月各科各月全部醫囑,對不合理醫囑信息進行分析。結果185 944份醫囑中,不合理醫囑4 707份,占2.5%;4 707份不合理醫囑中,常見的錯誤有藥品使用超量、溶媒用量不當、溶媒選擇不當、不適宜聯用、給藥途徑不當及給藥頻次不當。結論審方崗位為藥師提供了體現自身價值的平臺,審方工作使不合理醫囑所占比例下降。

靜脈用藥調配中心；醫囑分析；合理用藥

2010年4月20日由衛生部頒發實施的《靜脈用藥集中調配質量管理規范》中規定,審方藥師應對醫囑的正確性、合理性與完整性進行審核,對用藥錯誤或不能保證成品輸液質量的處方或醫囑應當拒絕調配。我院是一所新建醫院,靜脈用藥調配中心于2012年3月開始運行,審方藥師每日對護理站發來的電子醫囑進行審核,對于不合理的醫囑,藥師會將醫囑拒回護理站,同時靜脈用藥調配中心將不合理醫囑信息進行備份,醫囑信息包括患者基本信息、醫囑基本信息、不合理原因及審方人,這樣既可留下工作記錄,又可方便對信息的利用。為了解靜脈用藥調配中心的不合理醫囑信息,并對醫囑錯誤原因進行分類匯總,以促進合理用藥,特進行本次分析總結。

1 資料與方法

審方工作采用人工審方的方法,按照藥品說明書、《新編藥物學》(第17版)及其他相關文獻來判斷醫囑是否合理。調取靜脈用藥調配中心2012年3～10月各科各月全部醫囑,對不合理醫囑錯誤原因進行分類匯總。

2 結果

醫囑185 944份,其中不合理醫囑4 707份,占2.5%,每個月醫囑拒配數量及所占比例見表1,錯誤原因及占比例見表2。

3 討論

3.1 不合理醫囑比例呈逐月下降趨勢靜脈用藥調配中心藥師在促進醫囑合理化進程中做了大量工作:首先,審方藥師發現不合理醫囑,在拒回時詳細注明不合理所在,方便醫生及時修改；其次,每個科室在開科初期,醫囑都會存在較多錯誤,因此在每個科室試運行若干天后,藥師都會對這個科室的具體情況進行總結,主動去臨床科室與醫生進行溝通,達成共識；對于不愿進行改進的科室,靜脈用藥調配中心將上報醫院干預。藥師的工作促進了合理用藥。

表1 2012年3～10月不合理醫囑所占比例份

表2 4707份拒配醫囑中各種不合理醫囑數量及所占比例

3.2 不合理醫囑表現及干預

3.2.1 給藥途徑不當有相當一部分醫囑中將不能或不適合靜脈滴注的藥物采用了靜脈滴注給藥,如注射用腺苷鈷胺應采用肌內注射,注射用胸腺五肽應用于肌內注射或皮下注射,左卡尼汀注射液應采用靜脈推注,而不可用于靜脈滴注。

3.2.2 藥品使用超量 ①有醫囑將注射用七葉皂苷用量提高至30 mg,說明書規定七葉皂苷用量為10～20 mg,超量使用可能會引起急性腎衰竭；②注射用脂溶性維生素用2支,說明書規定成人和11歲以上兒童用量為每天1支,如果每天用2支,應注意產生脂溶性維生素過多綜合征的可能［1］。

3.2.3 溶媒選擇不當 ①注射用燈盞花素用果糖注射液做溶媒,說明書中標明“此藥可用0.9%氯化鈉注射液250 mL或5%～10%葡萄糖注射液500 mL稀釋,與pH<4.2的溶液使用時,可使藥物析出,故不得與酸性較高的輸液或藥物合用”,因此不適合用果糖注射液做溶媒,已有此藥使用果糖注射液做溶媒出現沉淀的報道［2］；②注射用奧美拉唑用5%葡萄糖注射液做溶媒,說明書雖標明可選用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液做溶媒,但有研究表明［3］,注射用奧美拉唑與0.9%氯化鈉注射液配伍6 h內保持穩定,而與5%和10%葡萄糖注射液配伍則1～3 h均出現微黃至淡黃色,其穩定性與輸液pH有關。考慮到從集中配液到患者用藥總有一定的時間間隔,因此建議奧美拉唑使用0.9%氯化鈉注射液做溶媒；③紫杉醇脂質體用0.9%氯化鈉注射液作溶媒,由于氯化鈉可以影響脂質體的電性而發生脂質體聚集,因此紫杉醇脂質體只能選用5%葡萄糖注射液做溶媒；④多烯磷酯酰膽堿注射液用0.9%氯化鈉注射液做溶媒。說明書顯示此藥嚴禁用電解質注射液稀釋,只能選用葡萄糖溶液做溶媒；⑤脂溶性維生素及水溶性維生素用混合糖電解質做溶媒。混合糖電解質注射液是由葡萄糖、果糖、木糖醇及電解質按一定比例配制的復方營養型補液,臨床上主要用于手術、創傷、腫瘤、感染、燒傷、休克等重癥患者的水分、電解質及能量補充,成份復雜,屬于成品輸液,將其作為藥品溶媒已屬于超說明書用藥,而且已有混合糖電解質注射液與夫西地酸［4］及泮托拉唑［5］等藥品存在配伍禁忌的報道,因此不主張將混合糖電解質做溶媒使用。

3.2.4 溶媒用量不當 ①復合磷酸氫鉀注射液2 mL用0.9%氯化鈉注射液250 mL稀釋。說明書顯示此藥是高滲溶液,必須要稀釋200倍以上才適合外周靜脈點滴,因此至少需要400 mL溶媒；②長春西汀注射液30 mg用0.9%氯化鈉注射液250 m L稀釋。說明書顯示此藥稀釋后濃度不能超過0.06 mg·mL-1,否則可能會出現溶血,因此30 mg長春西汀至少需要500 mL溶媒；③克林霉素磷酸酯1.2 g用0.9%氯化鈉注射液100 mL稀釋。說明書顯示此藥需要稀釋成<6 mg·mL-1的溶液,因此1.2 g克林霉素至少需要200 mL溶媒；④痰熱清注射液30 mL用0.9%氯化鈉注射液250 mL稀釋,在痰熱清注射液說明書注意事項中標明藥液稀釋倍數不低于1∶10(藥液∶溶媒),因此30 mL痰熱清注射液至少需要300 mL溶媒,⑤氫化可的松注射液20 m L用0.9%氯化鈉注射液250 mL稀釋,在氫化可的松注射液說明書注意事項中標明,因藥液中含有50%乙醇,故必須充分稀釋至0.2 mg·mL-1后供靜脈滴注,因此20 mL氫化可的松至少需要500 mL溶媒,⑥蔗糖鐵注射液5 m L用0.9%氯化鈉注射液250 mL做溶媒。說明書顯示,為了保證藥液的穩定性,5 m L蔗糖鐵注射液最多只能稀釋到0.9%氯化鈉注射液100 mL中。

3.2.5 不宜聯用醫囑中存在大量中藥注射液與鉀合用的情形,如丹紅注射液、銀杏葉提取物注射液、谷紅注射液、醒腦靜注射液、注射用紅花黃及生脈注射液,根據《中成藥臨床應用指導原則》［6］規定:中藥注射劑應單獨使用,嚴禁混合配伍,謹慎聯合用藥。因此,藥師對于這類醫囑拒絕調配,醫囑中也存在一些配伍禁忌,如維生素C與胞磷膽堿、甲潑尼龍和胰島素、維生素C和維生素K1配伍等。

醫囑中還存在一些重復用藥現象:①注射用脂溶性維生素與復方維生素(4)注射液聯用,說明書顯示二者的主要成分均為維生素A、維生素D、維生素E、維生素K,因此二者不宜聯用；②氨茶堿注射液與注射用多索茶堿聯用,二者均屬于茶堿類藥物,因此不宜聯用。

3.2.6 給藥頻次不當 ①注射用頭孢曲松鈉1 g, bid,說明書要求每24 h用藥一次即可,不需要分成一日兩次給藥,②鹽酸法舒地爾注射液成人60 mg,qd。說明書顯示法舒地爾注射液半衰期極短,因此說明書要求一日要給藥2或3次方能達到治療效果。

3.3 說明書的指導意義有待提高在我國,從法律層面上講,藥品說明書和《中華人民共和國藥典》是用藥指導的標準,但部分藥品說明書不能很好地發揮其指導意義:有些說明書指導不夠明確,如不指出溶媒的種類和用量。有些說明書的指導讓人不太理解,如注射用七葉皂苷鈉說明書可選0.9%氯化鈉注射液和10%葡萄糖注射液做溶媒,從pH角度講5%葡萄糖注射液做溶媒也沒有問題,可說明書不標明也不知是否有其他的原因。還有些藥品的超說明書用法是有文獻支持的:①氨溴索注射液用150 mg或更多,說明書規定用量應為每次15～20 mg,該醫囑按說明書已超量,近年雖然有很多在內科［7］或外科［8］大劑量使用氨溴索的成功病例,但2012年第49期《藥品不良反應信息通報》指出要警惕鹽酸氨溴索注射劑的不良反應。②左氧氟沙星注射液0.4 g,每日一次。說明書顯示成人每日0.4 g,分2次靜脈滴注,重癥者每日最大劑量可增至0.6 g,分2次靜脈滴注。按照說明書該醫囑單次劑量已超量,但《抗菌藥物臨床應用指導原則》顯示氟喹諾酮類、氨基苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。在張菁等［9］的相關研究中指出以每天1次給藥方案為宜。

因此,對于藥品生產廠家,要及時根據權威機構的研究結果和國際指南及時完善說明書,讓其真正對藥品使用起到指導作用；對于醫療機構,醫務部門應出臺超說明書用藥管理辦法,醫生在超說明書用藥時,要根據患者病情權衡利弊并履行正常手續。

［1］解家玲,張芙蓉.脂溶性維生素的合理應用[J].中國醫療前沿,2012,7(12):71.

［2］高翠霞.注射用燈盞花素與10%果糖注射液存在配伍禁忌[J].中國實用護理雜志,2012,28(27):90.

［3］陳玫芬,林宇星,林凌.注射用奧美拉唑在4種輸液中的配伍穩定性觀察[J].海峽藥學,2009,21(2):14.

［4］李花.注射用夫西地酸與混合糖電解質注射液存在配伍禁忌[J].中國誤診學雜志,2011,11(26):6307.

［5］陳惠端,鄭麗霞,藍幼云.混合糖電解質注射液與注射用泮托拉唑鈉存在配伍禁忌[J].中國誤診學雜志,2013,11 (12):1119.

［6］衛生部.中成藥臨床應用指導原則[S].國中醫藥醫政發[2010]30號.

［7］王麗敏.大劑氨溴索治療急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床效果分析[J].中國醫學創新,2012,9(22):38.

［8］紀勇,朱幸諷,關明峰,等.圍手術期應用大劑量氨溴索降低開胸手術后肺部并發癥的臨床研究[J].中華胸心血管外科雜志,2013,29(1):61.

［9］張菁,郁繼誠,施耀國,等.左氧氟沙星藥動學/藥效學研究[J].中華醫學雜志,2005,85(27):1926-1932.

DOI 10.3870/yydb.2014.01.033

R969.3;R952