靶控輸注瑞芬太尼復合依托咪酯麻醉在無痛氣管鏡檢查中的應用

李威,李國玲,曾文強,石明,程立

(湖北醫藥學院附屬東風醫院 1.呼吸內科;2.檢驗科;3.麻醉科,十堰 442008)

靶控輸注瑞芬太尼復合依托咪酯麻醉在無痛氣管鏡檢查中的應用

李威1,李國玲2,曾文強3,石明1,程立1

(湖北醫藥學院附屬東風醫院 1.呼吸內科;2.檢驗科;3.麻醉科,十堰 442008)

目的 觀察瑞芬太尼靶控輸注(TCI)復合依托咪酯靜脈麻醉在支氣管鏡檢查中的麻醉效果及對呼吸、循環的影響。方法選取24例采用瑞芬太尼+依托咪酯復合靜脈麻醉進行纖支鏡檢患者作為治療組,另選取36例采用利多卡因表面麻醉檢查患者作為對照組。治療組患者予以靶控輸注瑞芬太尼并靜脈滴注依托咪酯脂肪乳注射液;對照組患者以2%利多卡因進行表面麻醉。連續監測所有患者檢查前、檢查中、完全清醒時各組的經皮氧飽和度(SpO2)、血壓、心率及呼吸變化,同時記錄纖支鏡檢查時間,檢查中體動、嗆咳及檢查后患者的滿意程度等。結果治療組患者檢查中無明顯體動、劇烈嗆咳等不適,無內鏡檢查過程及任何痛苦記憶。對照組術中患者均有不同程度體動、劇烈嗆咳等不適,術后多數患者有痛苦記憶,與治療組患者比較,差異有統計學意義(P＜0.01)。治療組患者檢查中及檢查后血壓、呼吸頻率、心率及SpO2與檢查前比較均降低,差異有統計學意義(P＜0.01);對照組患者檢查過程中的血壓、呼吸頻率及心率明顯增加,SpO2降低,與檢查前比較,差異有統計學意義(P＜0.01),而其檢查中SpO2降低與治療組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論靶控輸注瑞芬太尼復合依托咪酯靜脈緩注可為纖支鏡檢查提供安全可靠快捷的麻醉。

依托咪酯;瑞芬太尼;輸注,靶控;支氣管鏡檢查,無痛

可彎曲支氣管鏡檢查作為一種有創性檢查,可引起明顯的不適或痛苦感覺,部分患者因為無法忍受而終止操作或因恐懼而拒絕鏡檢。因此,探索一種使受檢患者無痛苦、安全、能迅速清醒的無痛支氣管檢查麻醉方法十分必要。目前研究表明咪達唑侖、芬太尼、丙泊酚等藥物單藥或復合靜脈麻醉用于內窺鏡檢查,起效迅速,鎮靜鎮痛效果肯定,可達到無痛苦、較為安全有效及減少不良反應的目的[1-2]。筆者應用靶控輸注瑞芬太尼聯合依托咪酯用于靜脈麻醉進行無痛可彎曲支氣管鏡檢查或鏡下治療,綜合兩者的優勢,取得了較為滿意的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標準:選取我院同期門診及住院采用瑞芬太尼+依托咪酯復合靜脈麻醉進行纖支鏡檢患者作為治療組,即瑞芬太尼+依托咪酯復合靜脈麻醉組24例,男17例,女7例,年齡17～75歲,平均(53±6)歲;另選取采用利多卡因表面麻醉檢查患者作為對照組,即利多卡因表面麻醉組36例,男25例,女11例,年齡19～78歲,平均(52±7)歲。所有患者均符合美國麻醉醫師協會(AmericanSocietyof Anestkesiology,ASA)Ⅰ或Ⅱ級標準,其中并發慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonery diseases, COPD),治療組9例,對照組11例、高血壓病(治療組5例,對照組8例)、腦血管意外后遺癥(治療組1例,對照組1例)、冠心病(治療組2例,對照組4例)等。治療組與對照組組間患者性別、年齡差異無統計學意義(P＞0.05),兩組患者鏡檢時間10～25 min,治療組平均(17±8)min,對照組平均(18±9)min,兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 采用日本PENTAX EB-1530T3型可彎曲電子支氣管鏡,同時配備邁瑞PM-8000多功能監護儀、負壓吸引器、中心供氧、鼻導管、呼吸球囊、搶救車及藥品等。術前禁食禁水6～8 h。兩組患者術前均肌內注射阿托品0.5 mg,予2%利多卡因鼻腔及咽喉部噴霧2或3次,前臂開放靜脈,常規以3 L·min-1經鼻導管或面罩供氧。治療組患者使用靶控輸注(target-controlled infusion,TCI)-I型泵(北京思路高高科技發展有限公司,內設Minto藥動學參數)以血漿靶濃度1.0 ng·mL-1開始TCI瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業有限公司,批準文號:國藥準字H20030197,規格:每支1 mg),并靜脈滴注依托咪酯(商品名:福爾利乳劑,江蘇恩華藥業股份有限公司,批準文號:國藥準字H20020511,規格:20 mg∶10 mL)0.1～0.3 mg·kg-1。待睫毛反射消失后開始氣管鏡檢查,術中若患者肢體活動則靜脈追加依托咪酯0.05～0.10 mg·kg-1。對照組患者先以2%利多卡因霧化噴鼻和咽喉,在檢查中經聲門上、氣管、隆突、支氣管及病灶內分別經支氣管鏡追加注入2%利多卡因溶液,總量不超過400 mg。檢查中患者脈搏血氧飽和度(saturation pulse oxygen,SpO2)＜90%,給予經氣管鏡吸引孔給氧或特制面罩吸氧。

1.3 觀察項目 連續監測檢查前、檢查中(給藥后5 min)、完全清醒時各組的SpO2、血壓、心率及呼吸變化,同時記錄睫毛反射消失時間、呼之睜眼時間、完全清醒時間、纖支鏡檢查時間、麻醉藥物用量,檢查中體動、嗆咳及檢查后患者的滿意程度,有否頭痛、嘔吐,對檢查的記憶等感受。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS13版統計軟件進行分析,所有計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗,計數資料以百分率表示,采用Χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果、患者檢查中不適及術后滿意度比較治療組24例患者在給藥后30～60 s出現困倦、嗜睡,繼之呼喚無應答,睫毛反射消失開始檢查。檢查中僅有12.5%(3/24)例稍有體動、刺激嗆咳等不適,24例均無內鏡檢查過程任何痛苦記憶,檢查完后24例患者均在3～5 min內呼喚能睜眼,完全清醒時間為術后5～20 min;術后僅8.3%(2/24)例感覺短暫困倦、頭昏,24例術后均無頭痛及嘔吐等不適,術后滿意度100%。對照組72.2%(26/36)受檢者術前恐懼、緊張,術中86.1%(31/36)患者均有不同程度的痛苦, 41.7%(15/36)有明顯體動、劇烈嗆咳等不適,術后80.6%(29/36)患者有痛苦記憶,22.2%(8/36)患者表示拒絕或畏懼再次氣管鏡檢查,36例患者術后亦無頭痛及嘔吐等不適。與治療組在檢查中體動、嗆咳及檢查后患者痛苦記憶方面比較,差異均有統計學意義(Χ2=8.714,22.493,P＜0.01)。

2.2 血壓、呼吸變化、心率及SpO2比較 檢查前兩組患者的血壓、呼吸頻率、心率及SpO2比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療組患者檢查中收縮壓、舒張壓、呼吸頻率、心率及SpO2與檢查前比較均降低,差異有統計學意義(t=4.411,4.624,5.737,3.292,4.032,P＜0.01)。對照組患者檢查過程中收縮壓、舒張壓、呼吸頻率及心率與檢查前比較均增加,差異有統計學意義(t=3.278,4.423,4.118,3.905,P＜0.05);而與治療組比較明顯增加,差異有統計學意義(t=5.613, 4.980,7.271,5.036,P＜0.01);對照組患者檢查中SpO2降低,與檢查前比較,差異有統計學意義(t= 4.263,P＜0.01),與治療組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結果見表1。

3 討論

近年來國內外學者嘗試使用不同的藥物如咪達唑侖、芬太尼、丙泊酚等麻醉藥進行無痛內鏡檢查,在患者不知曉的情況下完成檢查、治療,減少了患者恐懼和痛苦,提供了良好的檢查條件,且安全、可行,效果確切,深受內鏡醫師和患者的歡迎[1-3]。目前有學者將瑞芬太尼聯合依托咪酯用于靜脈麻醉、無痛人工流產術研究,取得一定效果[4-5],但用于支氣管鏡麻醉方面的研究甚少。

表1 兩組患者的收縮壓、舒張壓、呼吸頻率、心率及SpO2比較Tab.1 Comparison of systolic blood pressure,diastolic blood pressure,respiratory frequency,heart rate and SpO2between two groups of patients ±s

表1 兩組患者的收縮壓、舒張壓、呼吸頻率、心率及SpO2比較Tab.1 Comparison of systolic blood pressure,diastolic blood pressure,respiratory frequency,heart rate and SpO2between two groups of patients ±s

與本組檢查前比較,*1P＜0.01,*2P＜0.05;與對照組檢查中比較,*3P＜0.01Compared with the same group before examination,*1P＜0.01,*2P＜0.05;compared with control group during examination,*3P＜0.01

組別與時間例數收縮壓舒張壓mmHg呼吸頻率心率(次·min-1) SpO2/ %對照組36檢查前119.1±15.478.2±10.118.9±2.488.9±11.293.6±3.8檢查中137.3±18.0*188.5±13.4*225.0±4.7*2117.3±12.6*183.7±5.4*1檢查后112.7±16.575.7±8.920.8±3.990.5±9.193.2±3.3治療組24檢查前118.5±13.576.1±8.519.5±3.190.2±13.593.0±2.5檢查中97.8±14.6*1*365.2±9.3*1*314.9±2.7*1*373.1±16.3*1*384.9±6.3*1檢查后101.3±12.971.4±8.618.5±2.975.4±10.892.9±2.1

依托咪酯對呼吸循環影響輕微,易保持心血管系統的穩定,依托咪酯起效作用快,維持時間短,已廣泛用于門診短小手術,但依托咪酯無鎮痛作用,故常與阿片類鎮痛藥聯用,兩種藥物優勢互補,起到協同作用而不增加外周血管的抑制。瑞芬太尼是芬太尼族麻醉性鎮痛藥,起效快、作用時間短、術后蘇醒快,具有充分的鎮痛和足夠的麻醉效果等特點,較其他阿片類鎮痛藥更適用于內鏡麻醉[6-8]。近年對依托咪酯的應用仍存在爭議,有學者認為其麻醉時間過長,造成不良預后[9],而瑞芬太尼有一定心血管抑制作用,可導致血壓下降,心輸出量減少。本試驗結果顯示治療組患者依托咪酯聯合瑞芬太尼用于靜脈麻醉時對血流動力學有影響,誘導時血壓,心率有小幅下降,氣管插管后血壓、心率均回升,檢查后患者血壓、心率變化趨勢都比較平穩。說明瑞芬太尼聯合依托咪酯誘導對血流動力學有一定的影響,但采用靶控輸注技術給藥可較好地控制血藥濃度、提供了一個合適的麻醉深度,能較充分地抑制插管檢查引起的心血管反應。而對照組患者因局部麻醉難以抑制深部咽喉及氣管反射,患者因機械性刺激會出現劇烈咳嗽,易出現黏膜損傷、出血,甚至出現氣管痙攣、低氧、心臟驟停等嚴重并發癥,影響醫生檢查及治療操作,檢查中患者清醒,痛苦感覺強烈,躁動和嗆咳發生率明顯高于治療組,患者滿意度差。本研究表明瑞芬太尼復合依托咪酯麻醉用于無痛支氣管鏡檢查可明顯彌補傳統表面麻醉的上述缺點且安全有效。

本研究結果亦顯示,在檢查中兩組患者SpO2均有明顯下降,可能與以下原因有關:需纖維支氣管鏡檢查的患者術前多并發COPD等肺部基礎疾病,肺的通氣及換氣功能降低,老年患者尤為明顯;檢查時對喉頭、氣管的刺激很大,術中容易出現氣管及喉痙攣、支氣管鏡易造成無效通氣;由于靜脈麻醉患者術中保護性反射減弱,咳嗽排痰能力差,術中容易發生氣道分泌物阻塞加重低氧;芬太尼對呼吸有一定的抑制作用[10]。因此鏡檢中采取以下措施保持呼吸平穩非常重要:可采用抬高下頜、經內窺鏡特制面罩或經支氣管鏡活檢孔給氧的方法;與專業麻醉醫師良好協作,有條件可采用靶控輸注技術,根據個體差異控制藥物劑量及給藥速度;要求檢查醫師具有熟練的操作技術,力爭在較短的時間內完成檢查和治療可有效減少嚴重低氧風險。

綜上所述,靶控輸注瑞芬太尼聯合依托咪酯用于靜脈麻醉可用于支氣管鏡檢查,麻醉起效迅速,鎮靜鎮痛效果肯定,可達到無痛苦、較為安全有效、減少各自用量、減少不良反應的目的。在有專業條件基礎上值得推廣應用,但其安全性仍需大樣本研究進一步觀察探討。

[1] 陳菲,謝健.60例小劑量咪唑安定、丙泊酚復合芬太尼靜脈麻醉在纖維支氣管鏡檢查中的應用分析[J].重慶醫學,2009,38(5):567-569.

[2] 王必銘,盧美萍,楊平滿.瑞芬太尼復合丙泊酚靶控輸注用于支氣管鏡檢查術[J].醫藥導報,2010,29(5):624-626.

[3] 楊奕尤,曾秋谷,陳必桂,等.無痛纖維支氣管鏡檢查技術的臨床應用[J].中外醫學研究,2013,11(2):3-5.

[4] 吳守華.瑞芬太尼靶控輸注復合依托咪酯麻醉用于無痛人工流產術的臨床效果[J].中國醫藥指南,2010,24 (8):83-84.

[5] 范倩倩,朱睿瑤,程搖林,等.瑞芬太尼或芬太尼復合丙泊酚-利多卡因-阿托品靜脈麻醉在無痛人工流產術中的應用[J].醫藥導報,2010,29(9):1150-1152.

[6] 李健.依托咪酯聯合瑞芬太尼用于靜脈麻醉的臨床觀察[J].吉林醫學,2013,34(9):1688-1689.

[7] 譚建強,王迎虎,玄光日.瑞芬太尼藥效學藥理學及臨床應用[J].河北醫藥,2009,31(21):2973-2975.

[8] 謝言虎,方才.瑞芬太尼的臨床應用現狀[J].國外醫學:麻醉學與復蘇分冊,2005,26(5):298-300.

[9] 曾因明,鄧小明,劉進,等.依托咪酯臨床應用指導意見[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2008,29(4):382-385.

[10] 周仁龍,王珊娟,杭燕南,等.瑞芬太尼對老年患者呼吸功能的影響[J].中華麻醉學雜志,2007,27(2):111-113.

DOI 10.3870/yydb.2014.08.015

Clinical Application of Etomidate Combined with Remifentanil by Target Controlled Infusion Anesthesia During Painless Bronchofiberscopy

LI Wei1,LI Guo-ling2,ZENG Wen-qiang3,SHI Ming1,CHENG Li1(1.Department of Respiratory;2.Department of Clinical Laboratory;3.Department of Anesthesiology,Dongfeng Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan 442008,China)

Objective To discuss the safety of using etomidate combined with remifentanil by target controlled infusion (TCI)for painless bronchofibroscopy.MethodsSixty patients were divided into two groups:painless bronchoscopy group (treatment group,24 patients)and the routine bronchoscopy group(control group,36 patients).Treatment group received TCI of remifentanil and intravenous injection of etomidate fat emulsion.Control group was subjected to surface anesthesia with 2% lidocaine.SpO2,blood pressure,heart rate and breath changes during examination and complete awakening were continuously monitored.Bronchofiberscopy time,body movement during examination,bucking and satisfaction degree after examination were also recorded.ResultsTreatment group patients felt senseless and painless during bronchoscopy,without memory of bronchoscopy and pain.Patients in control group had discomfort,body movement and acute bucking,and most of them had painful memory.There were significant differences between the two groups(P＜0.01).In treatment group,after examination, blood pressure,respiratory frequency,heart rate and SpO2were significantly decreased(P＜0.01).During examination,the blood pressure,respiratory frequency and heart rate were increased,and SpO2decreased in control group compared to the baseline(P＜0.01).There was no significant difference in SpO2between treatment group and control group during examination (P＞0.05).ConclusionTCI etomidate combined with remifentanil during bronchoscopy achieved satisfying anesthetic effect.

Etomidate;Remifentanil;Infusion,target controlled;Bronchofiberscopy,painless

R971.2;R768.1

A

1004-0781(2014)08-1039-04

2013-06-13

2013-08-24

李威(1976-),男,湖北十堰人,副主任醫師,學士,從事呼吸內科臨床工作。電話:(0)13972505637,E-mail: liguoling799@163.com。

李國玲(1976-),女,四川廣安人,副主任技師,學士,從事臨床檢驗及科研工作。電話:(0)13636186066,E-mail:liguoling76@163.com。