麻醉趨勢指數指導下小劑量右美托咪定在高齡患者腰-硬聯合麻醉中的應用

盧增停,楊綱華,何綺桃,馬鈞陽,曾麗蓉,林靄婷

(南方醫科大學附屬小欖醫院麻醉科,中山 528415)

·藥物與臨床·

麻醉趨勢指數指導下小劑量右美托咪定在高齡患者腰-硬聯合麻醉中的應用

盧增停,楊綱華,何綺桃,馬鈞陽,曾麗蓉,林靄婷

(南方醫科大學附屬小欖醫院麻醉科,中山 528415)

目的 探討以麻醉趨勢指數(NTI)監測指導小劑量右美托咪定(DEX)用于高齡患者腰-硬聯合麻醉期間鎮靜的可行性。方法選擇下肢骨科手術患者50例ASAⅡ或Ⅲ級高齡患者并采用隨機數字表法分為治療組和對照組,各25例。腰-硬聯合麻醉完成后,兩組均經靜脈持續輸注DEX,負荷量0.4 μg·kg-1,10 min輸完,繼以0.4 μg·kg-1·h-1持續靜脈輸注。治療組以NTI值75～85為目標調節輸注速度,對照組則以鎮靜/警覺(OAA/S)評分3或4級為目標值調節輸注速度。記錄給予DEX即時(t0),給藥后10 min(t1)、20 min(t2)、30 min(t3)、60 min(t4)及術畢時(t5)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、NTI值及OAA/S評分。記錄心動過緩、低血壓的發生率。記錄低氧合事件、呼吸抑制等不良事件的發生率。術后隨訪24 h記錄患者DEX用藥后至手術結束前對有關操作的遺忘程度。結果與t0比較,兩組患者NTI、MAP t1～t5時均明顯降低(P＜0.01);兩組間比較,各時點MAP均差異無統計學意義(均P＞0.05),治療組NTI t2～t5時高于對照組(P＜0.05)。與t0比較,兩組患者OAA/S t1時均降低(P＜0.05),t2～t5時明顯降低(P＜0.01),兩組間比較,各時點OAA/S均差異無統計學意義(均P＞0.05)。術后24 h隨訪,治療組患者對手術操作完全遺忘為72.0%,對照組為76.0%,兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論以NTI監測評價鎮靜深度,指導DEX用于高齡患者腰-硬聯合麻醉期間鎮靜,安全可行,鎮靜深度適宜。

右美托咪定;鎮靜,清醒;腦電描記術;指數,麻醉趨勢;老年;麻醉,椎管內聯合

鹽酸右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)是一種新型高選擇性α2-腎上腺素能受體激動藥,其主要作用包括鎮靜、鎮痛、抗焦慮以及抑制交感神經興奮。由于DEX具有良好的鎮靜、覺醒作用,同時具有一定的鎮痛作用,對呼吸影響輕微[1-2],不良反應少,特別適用于老年患者椎管內麻醉的術中鎮靜,臨床上已有報道DEX在老年患者椎管內麻醉中的應用[3-5]。由德國Hannover大學醫學院研制開發的新型麻醉/腦電意識監測系統Narcotrend[6]應用Kugler多參數統計分析方法,將腦電圖(electroencephalogram,EEG)分為6級15亞級(Narcotrend分級,NTS),其中A級表示清醒狀態,B級表示鎮靜狀態(0,1,2級),C級表示淺麻醉狀態(0,1,2級),D級表示常規普通麻醉狀態(0,1,2級),E級表示深度麻醉狀態(0,1,2級),F級表示腦電活動的消失(出現腦電圖的等電位和爆發性抑制)(0,1級),從而顯示麻醉深度,并形成從100(清醒)到0(腦電靜止)的無量綱麻醉趨勢指數(Narcotrend index,NTI)。筆者在本研究中擬探討以Narcotrend實時監測數據評價鎮靜深度,指導DEX用于高齡患者腰-硬聯合麻醉期間鎮靜的可行性,為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期腰-硬聯合麻醉下行骨科下肢手術患者50例,美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiology,ASA)Ⅱ或Ⅲ級,其中男40例,女10例,年齡75～91歲,平均83歲,體質量41～82 kg。手術時間約2 h。其中并發高血壓23例,冠心病10例,糖尿病18例,陳舊性心肌梗死2例,肺氣腫、肺源性心臟病4例,并發兩種或兩種以上疾病12例。心電圖(electrocardiogram,ECG)示心肌缺血改變、房性期前收縮、心房顫動、室性期前收縮21例。排除Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征、竇性心動過緩(心率＜55次·min-1)、未控制的高血壓、術前應用α2-腎上腺素能受體激動藥、長期使用大劑量鎮靜藥、老年癡呆、患有精神疾病以及椎管內麻醉禁忌者。本研究經該醫院醫學倫理委員會批準并獲得患者及其家屬知情同意。將患者按隨機數字表法分為治療組和對照組,各25例。兩組患者的一般臨床資料差異無統計學意義。

1.2 麻醉方法 兩組患者均術前禁食6～8 h,無術前用藥,入室后建立上肢靜脈通道,輸注復方氯化鈉注射液3～5 mL·kg-1。去脂紗布沾酒精清潔患者額部近發際皮膚,磨砂膏打磨3～5次,清潔干燥后以導電糊涂布Narcotrend電極中心,然后將電極置于推薦位置并與Narcotrend麻醉/腦電意識深度監測儀(Narcotrend-compact,Monitor Technik,Bad Bramstedt, Germany)連接。Narcotrend采用單通道監測,電極阻抗＜6 kΩ,a、b及R電極之間阻抗差值＜3.5 kΩ。連續監測ECG、心率(heart rate,HR)、無創血壓(noninvasive blood pressure,NIBP)、呼吸頻率(respiration rates,RR)、脈搏血氧飽和度(saturation pulse oxygen, SpO2)及NTI。開放右頸內靜脈輸注負荷劑量6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(商品名:萬汶,北京費森尤斯卡比醫藥有限公司,批準文號:國藥準字J20090065,規格:500 mL∶30 g羥乙基淀粉130/0.4與4.5 g氯化鈉)200～300 mL,監測中心靜脈壓,橈動脈穿刺監測動脈壓。鼻導管吸氧,2～3 L·min-1。兩組均采用腰-硬聯合麻醉,穿刺點為L3～4,腰麻用藥為0.75%鹽酸羅哌卡因注射液(商品名:耐樂品,阿斯利康公司,批準文號:國藥準字H20100105,規格: 75 mg∶10 mL)+腦脊液0.5 mL,注藥時間為30 s。藥物劑量:75～79歲,0.75%羅哌卡因1.2 mL;～89歲, 0.75%羅哌卡因1.0 mL;89歲以上,0.75%羅哌卡因0.8 mL。調節平面為T10感覺平面左右,麻醉平面不足時硬膜外給予2%利多卡因(山西晉新雙鶴藥業有限責任公司,批準文號:國藥準字H11022295,規格: 5 mL∶0.1 g)3～5 mL。腰-硬聯合麻醉效果確切后,經靜脈持續輸注濃度4 μg·mL-1DEX(商品名:艾貝寧,江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,批準文號:國藥準字H20090248,規格:2 mL∶200μg)負荷量0.4 μg·kg-1,10 min輸完,繼以0.4 μg·kg-1·h-1,泵入維持至術畢。治療組以NTI值75～85為目標調節泵速,對照組將Narcotrend監測儀顯示屏幕以黑布遮蓋,以警覺/鎮靜評分(observer’s assessment of alert/ sedation,OAA/S)3～4級為目標值調節泵速。術中異常情況處理:平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)低于基礎值1/3或收縮壓(systolic blood pressure, SBP)＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),靜脈推注麻黃堿5～10 mg或間羥胺0.3～0.5 mg;MAP高于基礎值20%或SBP＞180 mmHg,靜脈推注烏拉地爾10 mg直至血壓降至術前水平;HR＜50次·min-1,靜脈推注阿托品0.3～0.5 mg,直至HR＞60次·min-1;HR＞120次·min-1,靜脈間斷分次給予艾司洛爾20 mg直至HR＜100次·min-1;若出現呼吸抑制(RR＜8次·min-1或SpO2＜90%),則面罩加壓輔助呼吸。

1.3 監測指標 ①記錄給予DEX即時(t0),給藥后10 min(t1)、20 min(t2)、30 min(t3)、60 min(t4)及術畢時(t5)的MAP、HR、RR、SpO2、NTI值及OAA/S評分。OAA/S評分標準:5分指對正常語調的呼名反應迅速; 4分指對正常語調的呼名反應遲鈍;3級指入睡或僅對大聲或反復呼名有反應;2分指僅對輕推或輕拍有反應;1分指僅對擠壓三角肌有反應;0分指對擠壓三角肌無反應。②記錄心動過緩、低血壓的發生率(HR＜50次·min-1定義為心動過緩,血壓低于基礎值30%或SBP＜90 mmHg定義為低血壓)。記錄低氧合事件(SpO2＜90%)、呼吸抑制(呼吸頻率＜8次·min-1或SpO2＜90%)等不良事件的發生率。③術后隨訪24 h記錄患者用藥后至手術結束前對有關操作的遺忘程度,Ⅰ級:對器械操作聲、醫務人員對話或手術不適感等能正確回憶為無遺忘;Ⅱ級:經提示能部分回憶為不完全遺忘;Ⅲ級:經提示也不能回憶為完全遺忘[7]。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0版軟件進行統計學分析處理,計量資料以均數±標準差(±s)表示,組間比較采用配對t檢驗,組內各參數不同時點之間比較采用重復測量資料的方差分析,計數資料比較采用Χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時點鎮靜深度、循環及呼吸參數比較 與t0比較,兩組患者NTI、MAP t1～t5時均明顯降低(P＜0.01);兩組間比較,各時點MAP差異均無統計學意義(P＞0.05),治療組NTI t2～t5時高于對照組(P＜0.05)。與t0比較,兩組患者OAA/S t1時均降低(P＜0.05),t2～t5時明顯降低(P＜0.01),兩組間比較,各時點OAA/S差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者的HR、RR及SpO2在組間和組內比較均無明顯改變。見表1。

2.2 遺忘程度 兩組患者術中無心動過緩發生,每組各有2例應用麻黃堿升壓。術后24 h隨訪,治療組患者對手術操作完全遺忘為72.0%,對照組為76.0%,兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

隨著社會的老齡化,接受外科手術治療的高齡患者逐年增加。腰-硬聯合麻醉是老年患者低位手術常用的麻醉方式[8],同時適用于高齡患者低位手術[9-10],但患者術中的清醒狀態和術中的強迫體位,均導致患者術中不適、焦慮和恐懼,因此,臨床經常輔助鎮靜或鎮痛藥物以緩解患者的緊張情緒,增加患者的舒適度。目前常用的鎮靜、鎮痛藥物,如咪達唑侖、芬太尼和丙泊酚,往往會產生呼吸、循環甚至神經系統并發癥,聯合使用更會增加呼吸抑制、低氧甚至呼吸暫停的風險[11-12]。

本研究結果顯示,高齡患者應用小劑量DEX后能產生良好的鎮靜效果,NTI值、OAA/S評分降低。對心率影響較輕,血壓有所下降,但在可接受的范圍。呼吸頻率及SpO2無明顯的改變,對呼吸的影響輕微。目前臨床上多以OAA/S評分或Ramsay評分評價DEX鎮靜程度[3-5],易受人為因素(判斷者)及個體差異(患者)干擾。且術中頻繁喚醒患者來判斷鎮靜程度會引發患者不安,不利于患者安靜平穩地度過手術期。曾靜賢等[13]報道Narcotrend可反映DEX的鎮靜深度。譚瑋等[14]研究認為Narcotrend與BIS監測鎮靜深度的相關性及一致性較高,均可用于硬膜外麻醉期間DEX鎮靜水平的評價。本研究以Narcotrend實時監測數據指導DEX用于高齡患者腰-硬聯合麻醉期間鎮靜,結果顯示,治療組患者均順利到達并平穩于預期的鎮靜深度(NTI值75～85),而相對應的OAA/S評分亦處于合適的鎮靜水平(3～4分),患者安靜入睡,達到滿意的術中鎮靜和遺忘。對照組OAA/S評分也達到了預期的目標值,與治療組比較沒有差異,但其相對應的NTI值在t2～t5明顯低于治療組,表明鎮靜程度更深。其原因可能在于DEX獨特的“清醒鎮靜”機制。有研究認為DEX是通過內源性睡眠通路發揮鎮靜作用[15],特點為患者處于正常非快速動眼睡眠狀態[16],既安靜合作,又能隨時喚醒并且無呼吸抑制效應。譚瑋等[14]研究發現,患者DEX鎮靜深度“全麻狀態”[BIS值64～40, NTS D/E級(NI64～13)]甚至出現“爆發抑制”[BIS＜40,NTS F級(NI＜13)]的同時對呼名或輕推有反應,并表現出良好的合作。因此,僅通過OAA/S或Ramsay評分方法頻繁喚醒患者來判斷DEX鎮靜深度也許并不適宜,評分合適時患者亦可能處于過深的鎮靜狀態。

表1 兩組患者給藥后不同時點鎮靜深度、循環及呼吸參數比較Tab.1 Comparison of sedation depth,circulatory and respiratory parameters between two groups of patients at different time points after administration ±s

表1 兩組患者給藥后不同時點鎮靜深度、循環及呼吸參數比較Tab.1 Comparison of sedation depth,circulatory and respiratory parameters between two groups of patients at different time points after administration ±s

與t0比較,*1P＜0.01,*2P＜0.05;兩組間同時間點比較,*3P＜0.05Compared with t0,*1P＜0.01,*2P＜0.05;comparison between two groups at same time point,*3P＜0.05

組別與時間例數NTIOAA/SMAP/ mmHg HRRR (次·min-1) SpO2/ %對照組25 t095.3±3.84.5±0.691.2±13.683.9±13.718.2±3.498.5±1.2 t181.1±5.8*14.1±0.5*282.2±13.2*181.6±14.617.3±3.398.6±1.3 t272.6±7.0*13.6±0.5*178.5±14.1*183.1±14.318.5±5.399.6±1.1 t368.3±6.8*13.4±0.5*177.8±13.1*177.8±14.617.6±3.599.5±0.8 t469.6±7.2*13.6±0.7*176.2±11.6*178.3±13.917.4±3.699.3±1.0 t571.3±6.9*14.0±0.6*178.3±12.3*178.6±14.717.6±2.999.4±0.9治療組25 t095.2±4.04.6±0.592.2±11.686.3±14.617.6±4.298.1±2.0 t180.2±6.3*14.2±0.6*282.6±12.2*184.6±14.817.8±4.198.5±1.5 t278.5±6.3*1*33.7±0.6*181.5±11.6*185.2±15.619.6±5.299.2±1.3 t376.6±7.1*1*33.4±0.5*180.6±12.8*181.5±15.318.2±3.799.4±1.4 t478.2±6.8*1*33.7±0.5*178.2±13.1*180.8±13.718.5±4.299.5±1.2 t580.1±7.0*1*34.2±0.5*181.4±12.7*182.2±14.117.8±3.899.5±1.1

綜上所述,以Narcotrend監測評價鎮靜深度指導DEX用于高齡患者腰-硬聯合麻醉期間鎮靜,安全可行,鎮靜適宜,同時減少了人為因素的干擾,避免了手術期間對患者的頻繁喚醒來判斷鎮靜深度,符合舒適醫療的原則。NTI可作為評價和指導腰-硬聯合麻醉期間高齡患者DEX鎮靜水平的客觀指標。

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DOI 10.3870/yydb.2014.08.014

Application of Small Dose of Dexmedetomidine Under the Guidance of Narcotrend During Combined Spinal-Epidural Anesthesia for Elderly Patients

LU Zeng-ting,YANG Gang-hua,HE Qi-tao,MA Jun-yang,ZENG Li-rong,LIN Ai-ting
(Department of Anesthesiology,Affiliated Xiaolan Hospital of Southern Medical University,Zhongshan 528415,China)

Objective To investigate the feasibility of Narcotrend-guided application of small dose of dexmedetomidine (DEX)for sedation during combined spinal-epidural anesthesia for elderly patients.MethodsFifty cases of ASAⅡorⅢelderly patients were randomly divided into treatment group and control group(25 patients of each group).After combined spinalepidural anesthesia,both groups received continuous intravenous infusion of DEX,at 0.4 μg·kg-1in 10 min,and then the rate was lowered to 0.4 μg·kg-1per hour.For the treatment group,infusion rate was adjusted to reach a Narcotrend Index(NTI)of 75-85,and for the control group,infusion rate was adjusted to reach an OAA/S score of level 3-4.MAP,HR,RR,SpO2,NTI and OAA/S score were recorded at the beginning of DEX treatment(t0),10 min(t1),20 min(t2),30 min(t3),and 60 min (t4)after the beginning of DEX treatment,and at the end of surgery(t5).The incidence rates of adverse events including bradycardia,hypotension,low oxygenation,and respiratory depression were also recorded.The patients were followed up until 24 h after surgery to record loss of memory about the surgical events.ResultsIn comparison with t0,NTI and MAP of both groups significantly decreased at t1-t5(P＜0.01).Comparison between the two groups showed no difference in MAP at each time point,and NTI of treatment group was higher than that of control group at t2-t5(P＜0.05).In comparison with t0,OAA/S of both groups significantly decreased at t1-t5(for t1,P＜0.05;for t2-t5,P＜0.01).Comparison between the two groups showed no difference in OAA/S at each time point(P＞0.05).Follow-up at 24 h after surgery observed total amnesia in 72.0%of DEX group patients and in 76.0%of the control group,without significant difference(P＞0.05).ConclusionSedating elderly patients undergoing spinal-epidural anesthesia with DEX under the guidance of Narcotrend is safe and feasible,and the patients can be sedated properly.

Dexmedetomidine;Sedation,conscious;Electroencephalography;Index,Narcotrend;Aged;Anesthesia, intravertebral combined

R971.3;R683

A

1004-0781(2014)08-1035-04

2013-07-08

2013-09-10

盧增停(1969-),男,廣東陽江人,副主任醫師,學士,主要研究方向:臨床麻醉與監測。電話:0760-89822331, E-mail:1024557791@qq.com。