鹽酸右美托咪定對胸腔鏡下治療先天性心臟病的快通道麻醉患兒蘇醒質量的影響*

黎必萬,龐曉軍,檀文好,黃慶,莫偉波,陸彬堂

(廣西壯族自治區欽州市第二人民醫院麻醉科,欽州 535000)

鹽酸右美托咪定對胸腔鏡下治療先天性心臟病的快通道麻醉患兒蘇醒質量的影響*

黎必萬,龐曉軍,檀文好,黃慶,莫偉波,陸彬堂

(廣西壯族自治區欽州市第二人民醫院麻醉科,欽州 535000)

目的 探討鹽酸右美托咪定注射液(Dex)對全電視胸腔鏡下小兒先天性心臟病手術快通道麻醉患兒圍拔管期蘇醒質量的影響。方法隨機選擇采取股動靜脈插管,建立體外循環,右胸胸壁打3個小孔后施行全電視胸腔鏡房間隔缺損或單純室間隔缺損修補術的心臟病患兒120例,美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ或Ⅱ級。按隨機數字表法分Dex快通道麻醉組(D組,n=60)和常規快通道麻醉組(C組,n=60)。D組患兒Dex負荷劑量1μg·kg-1術中Dex以0.5μg·kg-1·h-1維持輸注,C組患兒給予相同方法相同劑量0.9%氯化鈉注射液維持輸注。記錄兩組患兒麻醉前(t0)、拔管即刻(t1)、拔管后5 min(t2)、拔管后10 min(t3)、拔管后15 min(t4)及拔管后30 min(t5)及出心臟重癥監護室(CICU)時(t6)各時點血流動力學變化,記錄躁動程度及發生率、呼喚睜眼時間、完全清醒時間、拔管時間、出CICU時間及視覺模擬評分(VAS)評分。結果與t0時點相比,D組患兒t2～t5時點收縮壓(SBP)從(114.2±10.5)mmHg逐漸下降至(107.2±10.3)～(105.3±11.3)mmHg、舒張壓(DBP)從(61.3±9.2)mmHg下降至(58.8±7.8)～(57.3±6.3) mmHg,而t1～t5時點心率(HR)從(95.2±15.7)次·min-1逐漸下降至(85.7±13.7)～(83.3±12.6)次·min-1,差異有統計學意義(P＜0.05);與C組相比,t2～t5時點SBP、DBP顯著下降(P＜0.01),t1～t5時點HR顯著下降(P＜0.01);C組患兒躁動總發生率明顯高于D組(48.3%vs.16.7%,P＜0.01),且C組中、重度躁動發生率明顯高于D組(18.3%vs.6.7%和20.0%vs.1.7%,均P＜0.01);D組患兒呼喚睜眼時間、完全清醒時間、拔管時間、出CICU時間有所延長,但與C組比較差異無統計學意義(P＞0.05);C組患兒拔管后30 min VAS[(4.7±0.7)分]明顯高于D組[(2.4±0.6)分],差異有統計學意義(P＜0.05)。結論Dex負荷劑量1μg·kg-1,術中以0.5μg·kg-1·h-1維持能提高全電視胸腔鏡下小兒先天性心臟病手術快通道麻醉患兒圍拔管期血流動力學的穩定性,降低蘇醒期躁動的發生,減輕術后疼痛,提高患兒蘇醒期的安全性。

右美托咪定;胸腔鏡;心臟病,先天性;麻醉,快通道;蘇醒質量

電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscope,VAT)心臟外科手術具有創傷小、術后恢復快等特點,已成為心臟外科發展的新趨勢。我院自2004年開展全胸腔鏡下小兒先天性心臟病心臟手術,并于2009年開始開展心臟快通道麻醉(fast track cardiac anesthesia,FTCA)的研究。FTCA是指小劑量阿片類藥物或短效的阿片類麻醉藥和吸入麻醉藥聯合短效鎮靜藥和肌松藥進行麻醉,由于此類麻醉藥清除半衰期短,影響患兒圍拔管期血流動力學穩定性,患兒多出現疼痛和躁動等不良反應。鹽酸右美托咪定注射液(dexmedetomidine hydrochloride injection,Dex)于2009年在國內上市,其藥理學作用顯示有明顯的抗交感神經、降血壓及降低心率的作用,同時右美托咪啶還具有鎮靜鎮痛、抗應激反應、止涎、利尿和防止術后寒戰和躁動等作用,并能減少術中麻醉藥、鎮痛藥的用量,對呼吸中樞無抑制作用[1-2]。本研究旨在觀察Dex輔助快通道麻醉用于全電視胸腔鏡下小兒先天性心臟病手術,評價其對患兒恢復質量的影響,為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選擇2009年1月至2012年10月在廣西欽州市第二人民醫院行單腔氣管插管全麻擇期全電視胸腔鏡下小兒先天性心臟病手術患者120例,根據美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)身體狀況分級Ⅰ或Ⅱ級,按隨機數字表法分為Dex快通道麻醉組(D組,n=60)和常規快通道麻醉組(C組,n=60)。D組:男33例,女27例,體質量15～30 kg,平均體質量(23.8±9.2)kg,房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)23例,室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)37例。C組:男31例,女29例,體質量15～30 kg,平均體質量(23.2± 10.1)kg,ASD 21例,VSD 39例。入選標準:年齡＞5歲,體質量＞15 kg,無其他并發畸形的繼發孔型房間隔缺損、膜部室間隔缺損;禁忌證為右側胸腔粘連。

1.2 麻醉方法 患兒術前30 min肌內注射咪達唑侖0.1 mg·kg-1、東莨菪堿0.01 mg·kg-1。入手術室如患者不合作,肌內注射氯胺酮7 mg·kg-1行基礎麻醉后開放外周靜脈。D組給予負荷劑量Dex 1μg·kg-1緩慢靜脈注射(＞10 min),C組給予相同劑量0.9%氯化鈉注射液靜脈注射10 min,各項生命體征平穩后開始誘導。兩組麻醉誘導:靜脈注射咪達唑侖0.05～0.1 mg·kg-1,舒芬太尼1μg·kg-1,依托咪酯乳劑0.3 mg·kg-1,羅庫溴銨0.9 mg·kg-1,充分起效后行單腔氣管導管插管后機械通氣,全麻后行橈動脈穿刺置管測有創動脈壓(arterial blood pressure,ABP),行右側頸內靜脈穿刺置管測中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)。麻醉維持用藥:D組Dex(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產,批準文號:國藥準字H20090248,規格:每支200μg)0.5μg·kg-1·h-1至手術結束前30 min停止,C組0.9%氯化鈉注射液0.5μg·kg-1·h-1至手術結束,兩組均采用丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～1μg·kg-1·min-1及吸入1%～3%濃度七氟醚維持麻醉,體外循環(cardiopulmonary bypass,CPB)期間停用七氟醚,術中間斷給予羅庫溴銨0.45 mg·kg-1。常規監測:ABP、CVP、心電圖(electrocardiogram,ECG)、呼氣末二氧化碳分壓(end-expired CO2pressure,PetCO2)、經皮血氧飽和度(percutaneous oxygen saturation,SpO2)、血氣分析、電解質、鼻咽溫、尿量等。兩組同時全程監測腦電雙頻指數(bispectral index,BIS),根據血流動力學變化及麻醉深度調整麻醉藥維持BIS 40～60。兩組術中均多次抽查血氣分析并及時糾正血氣、電解質和酸堿平衡紊亂,開放主動脈后微量泵持續泵注多巴胺、硝酸甘油等血管活性藥物調控心率、血壓的變化。開放上下腔靜脈后停用肌松藥。術中按需輸入晶、膠體液、濃縮紅細胞及新鮮冰凍血漿維持循環穩定。

1.3 改良通氣管理 兩組患兒術中應用改良單腔管雙肺通氣管理相同:①在阻斷上腔靜脈至開放上腔靜脈期間停機械呼吸,在心腔內手術危險操作時可用手控制呼吸以配合手術操作。②術中非胸內胸腔鏡操作期間行間歇正壓通氣,潮氣量8～10 mL·kg-1,頻率15～25次·min-1;胸內胸腔鏡操作期間,潮氣量5～8 mL·kg-1,頻率20～30次·min-1,I∶E=1∶1.5。③胸腔鏡下胸內操作期間,對重要部位操作(如上、下腔靜脈過帶,右房、主動脈縫荷包線等),麻醉醫師要與術者密切配合,配合手術操作進行手控通氣,進行關鍵操作時甚至可暫停呼吸數秒,以方便準確、快速完成。術中根據SpO2、PetCO2和血氣監測調節呼吸參數。

1.4 CPB方法 兩組患兒均取仰臥位,右側身體墊高20°～30°,常規行右側股動脈切開插管,右股靜脈切開插單極或雙極導管,建立股動脈至股靜脈CPB通路,然后在右側胸壁上切開3個小孔直徑2～3 cm,在電視胸腔鏡輔助下行上腔靜脈插管建立CPB后在淺低溫CPB下完成手術。CPB應用美國TERUMO SystemⅠ型人工心肺機(Olympus Terumo Biomaterials),膜式氧合器(Medtroure、Polystan、Dideco、Edward DXⅡplus,西京),術中根據需要在CPB中行常規超濾(conventional ultrafiltration,CUF)或CPB后用平衡超濾法(balanced ultrafiltration,BUF)進行超濾,提高紅細胞壓積。

1.5 監測指標 記錄兩組患兒麻醉前(t0)、拔管即刻(t1)、拔管后5 min(t2)、拔管后10 min(t3)、拔管后15 min(t4)及拔管后30min(t5)及出CICU時(t6)各時間點的收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、心率(heart rate,HR)。記錄躁動評分[3]:0分,嗜睡、呼吸不醒;1分,清醒、安靜、合作;2分,哭鬧,需要安撫;3分,煩躁、哭鬧嚴重、不能安撫,但不需要制動;4分,煩躁不安,定向力喪失,需要按壓制動。其中≥2分為躁動陽性,2分為輕度躁動,3分為中度躁動,4分為重度躁動。疼痛評分[4]:拔管后30 min術后傷口疼痛程度采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評估,0分為不痛,10分為無法忍受的劇痛。記錄兩組患兒在心臟重癥監護室(cardiac intensive care unit,CICU)呼喚睜眼時間、完全清醒時間、氣管導管拔管時間、CICU停留時間。

1.6 統計學方法 采用SPSS 17.0版統計軟件進行分析,計量資料以均數±標準差(±s)表示,組內比較采用獨立樣本t檢驗,組間比較采用單因素方差分析,計數資料采用χ2檢驗,非參數資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。檢驗水準為α= 0.05。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患兒年齡、性別、體質量、心胸比率、CPB時間、升主動脈阻閉時間及手術時間比較,均差異無統計學意義(均P＞0.05)。見表1。

2.2 蘇醒圍拔管期心血管應激情況 與t0時點相比, D組患兒t2～t5時點SBP、DBP顯著下降(P＜0.05), t1～t5時點HR顯著下降(P＜0.05)。而C組患兒t1、t2時點SBP、DBP、HR顯著升高(P＜0.05);與C組相比, D組患兒t2～t5時點SBP、DBP顯著下降(P＜0.01), t1～t5時點HR顯著下降(P＜0.01),其他各點差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 術后躁動發生情況 C組躁動總發生率明顯高于D組(48.3%比16.7%,P＜0.01),而C組中、重度躁動發生率明顯高于D組(18.3%比6.7%和20.0%比1.7%,均P＜0.01),而輕度躁動組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

2.4 蘇醒期恢復過程及疼痛評分 D組呼喚睜眼時間、拔管時間、完全清醒及出CICU時間較C組稍延長,但差異無統計學意義(P＞0.05),而拔管后30 min VAS評分D組較C組明顯降低,差異有統計學意義(P＜0.01)。見表4。

3 討論

FTCA基本原則為既要維持足夠麻醉深度,保證血流動力學穩定,又要術后快速恢復能早期拔管,減少CICU逗留時間及住院天數。國外部分學者的前瞻性研究認為,使用短效的阿片類麻醉藥和吸入麻醉藥在心臟外科超快通道麻醉是安全的[5]。全胸腔鏡下行簡單的房、室間隔缺損修補術患兒病情相對較輕,術前一般情況及心功能通常較好,因此術后早拔管率高[6],適于做快通道麻醉。全胸腔鏡下心臟手術為了充分顯露術野,往往對右肺進行牽拉、擠壓,易引起機械性肺損傷,再加上體外循環,心臟本身病變的影響等因素,影響患兒術后早期拔管和康復,因此,術中應加強肺的保護,減少術中、術后并發癥的發生。由于快通道麻醉的麻醉作用消除快,患兒術后疼痛迅速恢復,往往表現為疼痛程度加強,由此引起麻醉蘇醒期并發癥增多。因此,如何積極防治全麻恢復期并發癥的發生,是麻醉醫師一項至關重要的任務。

表1 兩組患兒一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between two groups of patients ±s

表1 兩組患兒一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between two groups of patients ±s

組別例數年齡/歲性別手術時間CPB 阻斷時間.7 52.6±14.3 31.6±13.6 D組60 11.9±6.2 33 27 23.2±10.1 0.55±0.30 125.2±1 min C組60 11.6±5.9 32 28 23.3±9.2 0.55±0.40 121.6±19男女體質量/ kg心胸比率8.8 52.3±14.8 32.7±13.5

表2 兩組患兒SBP、DBP、HR的比較Tab.2 Comparison of SBP,DBP and HR between two groups of patients ±s

表2 兩組患兒SBP、DBP、HR的比較Tab.2 Comparison of SBP,DBP and HR between two groups of patients ±s

與t0時點比較,*1P＜0.05;與C組同時間點比較,*2P＜0.01,*3P＜0.05Compared with t0,*1P＜0.05;compared with group C at the same time point,*2P＜0.01,*3P＜0.05

組別與時間例數SBP DBPHR/ mmHg(次·min-1) C組60 t0114.2±10.5 61.3±9.2 95.2±15.7 t1119.3±12.1*169.3±10.4*1116.6±18.1*1t2118.1±14.5*168.6±10.5*1115.2±17.7*1t3115.2±10.8 63.4±9.3 98.5±15.6 t4115.7±10.6 63.7±9.8 96.2±16.7 t5115.4±11.6 62.5±9.6 95.7±15.5 t6116.2±11.3 63.6±9.7 97.2±14.7 D組60 t0114.3±10.1 62.4±9.4 95.5±15.2 t1115.1±11.5 64.3±9.5 85.7±13.7*1*2t2107.2±10.3*1*358.3±7.4*1*384.6±13.5*1*2t3105.3±11.3*1*357.3±6.3*1*384.2±12.7*1*2t4106.2±10.5*1*358.8±7.8*1*383.3±12.6*1*3t5106.1±11.3*1*358.3±9.2*1*384.4±13.5*1*3t6115.2±11.2 63.3±9.2 92.2±13.7

全麻蘇醒期躁動(emergence agitation,EA)是全麻蘇醒期較常見的一種并發癥,其中小兒的發生率更高,尤其是七氟烷等吸入氣體麻醉后的小兒EA的發生率更高[7]。多項研究表明,EA與術前焦慮、術后傷口疼痛、手術方式、手術時間、尿管刺激和吸入麻醉等因素有關[8]。全身麻醉蘇醒期,由于麻醉減淺、傷口疼痛、導管刺激、缺氧及二氧化碳蓄積、低體溫等原因導致患兒出現較嚴重的并發癥如蘇醒延遲、嗆咳、寒戰、躁動、譫妄、術后惡心嘔吐(postoperation nausea and vomiting, PONV)等,對機體造成相當的危害,若處理不當,則產生強烈的應激反應,將引發以循環系統和呼吸系統功能改變為主的更為嚴重的不良反應,如支氣管痙攣、腦血管意外等,對患兒造成極大的危害甚至危及生命。因此,有效控制全身麻醉蘇醒期應激反應對保障患兒平穩度過手術期具有重大的意義。BIS是目前最為常用的量化腦電監測指標之一,目前公認的、唯一經過多中心研究證實可用于評價鎮靜和麻醉深度的監測指標,臨床上用于監測麻醉鎮靜和麻醉深度,可準確反映意識狀態[9]。本研究采用BIS 40～60作為麻醉目標,就是為了獲得麻醉最佳狀態,防止麻醉過淺或過深引發組織低灌注的出現及腦功能的過度抑制,進一步增加手術的安全性。全身麻醉期間的鎮痛狀況目前還沒有有效的監測手段[10],為了排除阿片類藥物及吸入氣體麻醉對試驗指標的干擾,本研究中兩組患兒舒芬太尼、瑞芬太尼及七氟烷的用法一致,未進行相關的對比研究。

表3 兩組患兒術后躁動發生情況比較Tab.3 Comparison of postoperative agitation rate between two groups of patients

表4 兩組患兒清醒期恢復過程及VAS評分比較Tab.4 Comparison of sober recovery process and VAS scores between two groups of patients ±s

表4 兩組患兒清醒期恢復過程及VAS評分比較Tab.4 Comparison of sober recovery process and VAS scores between two groups of patients ±s

與C組比較,*1P＜0.01Compared with group C,*1P＜0.01

組別例數呼喚睜眼時間拔管時間完全清醒時間VAS評分/ min CICU時間/ h 分7±0.7 D組60 46.1±7.3 85.1±12.3 173.0±35.0 12.7±5.1 2.4±0.6*1C組60 41.2±6.3 78.1±14.5 163.0±32.0 12.4±4.6 4.

Dex是新型高選擇性α2腎上腺素受體激動藥,有鎮靜鎮痛、抗應激反應、止涎、防止術后寒戰、躁動等優點,且對呼吸中樞無抑制作用[11],不影響術后蘇醒,不會導致術后認知功能障礙出現。因對用藥年齡無限制,可以應用于小兒,現已逐漸用于術前用藥、全麻輔助用藥、術后鎮痛等領域[12]。本研究結果顯示,簡單的房、室間隔缺損修補術患兒以Dex負荷劑量1μg·kg-1開始誘導插管全麻,術中以0.5μg·kg-1· h-1維持輸注,術后躁動發生率明顯低于C組,VAS評分D組較C組明顯降低。Dex發揮鎮痛作用的機制是與脊髓突觸前膜和后膜上的α2受體和藍斑部位α2受體結合以及抑制突觸前膜P物質釋放和其他傷害性肽類的釋放等有關。D組躁動發生率降低原因可能是多種作用的綜合結果,一方面疼痛降低可以使小兒患兒處于睡眠狀態,從而減少躁動的發生;另一方面Dex可以提高寒戰閾值和抗焦慮作用,減少寒戰發生進一步抑制躁動的發生[13-14]。圍拔管期D組血流動力學明顯較C組穩定,提示Dex具有明顯的抗應激反應作用。另外,本研究在快通道麻醉中應用Dex,兩組患兒呼喚睜眼時間、拔管時間、完全清醒不再嗜睡時間差異無統計學意義,提示Dex對清醒期恢復時間影響不大。

綜上所述,Dex負荷劑量1μg·kg-1,術中以0.5μg·kg-1·h-1維持,能提高全電視胸腔鏡下小兒先天性心臟病手術快通道麻醉患兒圍拔管期血流動力學的穩定性,降低全麻蘇醒期躁動的發生率及嚴重程度,減輕術后疼痛,提高患兒的恢復質量,值得臨床推廣選用。

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DOI 10.3870/yydb.2014.12.012

Effect of Dexmedetom idine Hydrochloride Injection on Awakening Quality in Children with Congenital Heart Disease Undergoing Fast-track Anesthesia and Video-assisted Thoracoscopic Surgery

LI Bi-wan,PANG Xiao-jun,TAN Wen-hao,HUANG Qing,MO Wei-bo,LU Bin-tang
(Department of Anesthesiology,the Second People'sHospital ofQinzhou,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Qinzhou 535000, China)

Objective To study the effect of dexmedetomidine hydrochloride injection(Dex)on awakening quality in pediatric patientswith congenitalheartdisease undergoing fast-track anesthesia and whole video-assisted thoracoscopic surgery.MethodsOne hundred and twenty pediatric patients(ASAⅠorⅡlevel)with congenital heart diseaseswere randomly chosen for this study.They received femoral artery and vein cannulation to establish cardiopulmonary bypass and three small holes were obtained in the right chest for the purpose of undergoing the whole video-assisted thoracoscopic surgery on repairmen of atrial septal defect or simple ventricular septal defect.They were randomly divided into two groups:Dex-assisted fast-track anesthesia group(D group,n=60)and general fast-track anesthesia group(C group,n=60).Each one in group Dwas injected with loading dose of Dex(1μg·kg-1),then was intraoperatively infused with maintenance dose of 0.5μg·kg-1·h-1.Children in group C were given the same dose of saline in the sameway.Hemodynamic changes in the two groups ateach time point:before anesthesia (t0),at the time of extubation(t1),5 min post-extubation(t2),10 min post-extubation(t3),15 min post-extubation(t4), 30 min post-extubation(t5)and at the time of transferring out of CICU(t6),respectively,were observed.Restlessness extent, incidence,time of eye opening after calling,fully awaking time,extubation time,the time of transferring out of CICU and VAS scores,were also recorded.ResultsFrom t0to t2-t5,SBP in D group was decreased from(114.2±10.5)mmHg to(107.2± 10.3)-(105.3±11.3)mmHg,DBP decreased from(61.3±9.2)mmHg to(58.8±7.8)-(57.3±6.3)mmHg,and HR gradually decreased from(95.2±15.7)time·min-1to(85.7±13.7)-(83.3±12.6)time·min-1,with significant differences (P＜0.05).Compared with C group,SBP and DBP at t2-t5were decreased significantly(P＜0.01),and HR at t1-t5decreased significantly(P＜0.01).Overall incidence of agitation was significantly higher in group C than in group D(48.3%vs.16.7%,P＜0.01).Incidence ofmoderate and severe agitation were significantly higher in group C than in group D(18.3%vs.6.7%,and 20%vs.1.7%,respectively,P＜0.01).In group D,time of eye opening after calling,fully awaking time,extubation time,and the time of transferring out of CICU were prolonged,without significant difference as compared with group C(P＞0.05).VAS at 30 min after extubation was significantly higher in group C than in group D(4.7±0.7vs.2.4±0.6,P＜0.05).ConclusionInjection of Dex with loading dose(1μg·kg-1)and intraoperative infusion of maintenance dose of 0.5μg·kg-1·h-1in children with congenital heart disease undergoing fast-track anesthesia and whole video-assisted thoracoscopic surgery could be conducive to maintain hemodynamic stability,reduce restlessness occurrence,enhance security during awakening process,and alleviate post-operative pain.

Dexmedetomidine;Thoracoscopy;Heart disease,congenital;Anesthesia,fast-channel;Awakening quality

R971.3;R541

A

1004-0781(2014)12-1588-05

2013-07-08

2013-10-30

*廣西自然科學基金資助項目(桂科自0542117)

黎必萬(1973-),男,廣西靈山人,副主任醫師,學士,從事臨床麻醉工作。電話:(0)13977777689,E-mail: libiwan@sina.com。

龐曉軍(1976-),男,廣西北海人,主任藥師,碩士生導師,主要從事臨床藥學、臨床營養、臨床微生物及耐藥菌治療的工作。電話:0777-2873282,E-mail:pangxjun@163.com。