病案質控系統的分析與設計

高云飛 GAO Yun-fei

（泰達國際心血管病醫院，天津 300457）

（TEDA International Cardiovascular Hospital，Tianjin 300457，China）

病案質控系統的分析與設計

高云飛 GAO Yun-fei

（泰達國際心血管病醫院，天津 300457）

（TEDA International Cardiovascular Hospital，Tianjin 300457，China）

隨著電子病歷應用的普及，病案質控已從終末質控向事中質控進行延伸，部分質量控制也變得可以自動化實現，質控工作效率明顯提高，同時病案質控也從原來的只能實現對病案首頁等內容的質控，轉向包括病案首頁、單病種、抗菌藥物應用、病歷書寫質量的全面質控，同時質控人員通過質控系統和醫師進行之間的溝通也很便利。

病案質控；自動質控；分析與設計

0 引言

病案質量是醫療質量監控的重要內容，是醫院質量管理評價、創等達標的關鍵環節[1]。隨著患者維權意識的增強，訴諸法律的醫療糾紛越來越多，病案質量顯得格外重要[2]。以前我院醫院信息系統（HIS）中使用的病歷書寫工具是嵌入IE瀏覽器的WORD控件，利用的是WORD功能。該病歷書寫工具使用方便，操作簡單，不需培訓，而且病歷文件復制到其他任何機構，只要有WORD軟件就能正常打開使用不需要使用專用軟件。但該工具的缺點也是顯而易見的，最直接的就是不能對病歷中的內容進行查詢、統計和質量控制，對于醫師進行科研、論文寫作、病案質量控制等均不能提供支持。而自2010年起衛生部（現國家衛生和計劃生育委員會）先后發布了《電子病歷系統功能規范》和《電子病歷系統應用水平分級評價方法及標準》，明確提出電子病歷應當具有的功能，為此，我院按其要求設計開發了新的電子病歷系統。病歷系統實現后，就涉及到對病歷書寫內容和完成質量進行管控，在醫務部配合下我們又設計開發了病案質控系統，滿足了病案質控在信息化上的要求，實現了對現崗病歷和終末病歷質量的控制，審核結果也可以從系統中直接反饋給醫師，提高了溝通效率。

1 病案質控系統的分析

1.1 醫院信息系統對病案質控的支持 要保證質控系統對病歷書寫質量的審核，首先要把電子病歷書寫系統的病歷格式進行相應定義，對質控內容按照支持衛生計生委發布的《EMR08.01臨床文檔基礎模板：住院病案首頁數據集（試行）》的內容要求設計。該標準參照了HL7標準中的CDA部分，CDA是制定已交換為目的的一種指定結構和語意的文件標記標準，使用的是XML語言。按照這個標準設計的病歷文件模板中的相關標記內容是可以在系統中進行查詢和統計的，同時支持對病歷文件的書寫時限控制和上級醫師修改等功能的記錄。

抗菌藥物的質控功能主要在住院醫生站上面進行了升級改造，增加相應管控，如不能同時開立三種及以上品種的抗菌藥物，長期使用抗菌藥物累計時間不能超過14天，手術前使用預防用藥不超過24小時，使用長期抗菌藥物要進行細菌培養實驗等相應的控制。

1.2 自動質控部分 首先醫務部的病案室制訂了《現崗病歷評分標準》，該標準共分11大類101個評分項，每個評分項對應相應的扣分分值，其中有7個大項的22個小項為系統自動質控，我們首先對這些自動質控項進行分析，按先前規劃對這些病歷中的小項進行關聯，每天晚上定時啟動自動質控程序，對在院患者的現崗病歷進行自動掃描，按規則逐項對比其文件內部標志的完整性、有效性和時效性，如入院記錄的時效性，要求病歷完成時間不能晚于患者入院后24小時，首次病程記錄要在患者入院后8小時內完成，手術記錄要在患者手術完成24小時內完成等。有些病歷的必填項，如入院記錄有無記錄患者生命體征、下達“明日手術”醫囑的患者，檢查其是否已經完成手術知情同意書的簽字工作。下達抗生素醫囑前是否進行了細菌培養等并自動生成檢查結果，通過公告欄系統發送給相關醫師。

質控系統還自動進行對當日出院的患者的三單相符的檢查。三單相符是指醫師下達檢驗、檢查的醫囑要對應檢驗、檢查報告和相應的收費明細，三者缺一不可。醫囑單、報告單和收費明細對應是三單相符的審核內容，醫囑單和報告單之間以檢查號為唯一標識進行檢索，即每一個（或幾個）檢驗、檢查項目都對應一個檢查號，每個檢查號要對應有一份報告。而醫囑單和收費明細之間采用醫囑序號加順序號的方式進行檢查，即每個患者的每條檢驗檢查醫囑對應一個醫囑序號和順序號，在這些醫囑生成收費明細時，這三個字段加在一起形成的主鍵也帶入到收費明細中，通過查找費用明細的主鍵就可以完成醫囑單和費用明細之間是否一致的檢查。我院還與市社保中心簽署了單病種總額報銷的醫保服務協議，使得單病種的質控，特別是費用上的控制顯得尤為重要。單病種的質控主要依靠我院的臨床路徑系統對進入路徑的患者醫囑、費用等信息進行比對審核，做到事前計劃、事中控制，事后審核。

1.3 手工質控部分 這個部分是指系統不能自動完成的部分由人工對每一份病歷進病歷書寫質量的檢查。這包含很多方面，比如三級查房制度的體現，病程記錄里需要有上級醫師對治療計劃的針對性指導意見，記錄中分析論證是否詳細[3]，對危重患者的搶救記錄內容是否詳細等。還有其他諸如病程記錄的主治查房、主任查房、會診單中的會診目的不明確、會診意見過于簡單，治療原則不明確，抗菌藥物應用會診單是否合理等部分，這些都需要質控人員逐一進行手工病案質量檢查，記錄檢查結果。這些內容在患者未出院時就已經開始對現崗病歷進行質控管理了，這就將原來的只能進行終末質控變成了事中質控，將防范關口前移。

1.4 醫師回復審核結果 病案質控完成結果保存后，會自動通過公告欄發送給相關醫師，醫師登錄HIS系統后就可以看到質控人員發過來的質控結果，雙擊相關條目，系統會自動打開相應問題項病歷，由醫師進行進一步完善，然后再在病案審核系統中進行回復，質控人員就可以進行再次審核相關內容。

1.5 質控結果查詢與統計 這部分主要提供全院、科室、醫師三個級別的相應病案質控結果的查詢和統計，可以按時間、問題類型等進行多維統計，以供醫院管理者對全院的病案質量問題統計、原因分析，以便進行相關問題的持續性改進工作。

2 病案質控系統的設計

2.1 病案質控綜合查詢界面設計 質控人員首先要選擇在院、出院兩種患者來源，在院檢查現崗病歷，出院檢查終末病歷，選擇患者后，雙擊即可進入病案質控的主操作界面，該界面提供多個頁簽供質控人員對患者的相關信息進行查詢和審核，分別是：病案首頁、病歷、醫囑、RIS檢查報告、LIS檢驗報告、CIS報告、體溫單、病案審核等八項內容。

2.2 病案審核界面設計 在病案審核界面質控人員可以完成缺欠項目及扣分操作，還可以查看相關文件，并將問題或扣分項同時記錄到病案審核頁簽中，分別記錄以下內容：審核日期、審核項目，缺欠內容，分值，緊急否，備注。該內容除了可以通過HIS系統的公告欄發給醫師，也支持郵件和短信通知，因為考慮到醫院臨床使用的計算機因安全原因均不支持登錄外網郵箱，而短信通知也需留給更重要的業務使用，如：檢驗檢查的危急值管理、患者預約掛號等，所以沒有開放該功能。

2.3 公告欄設計 質控人員完成質控后，會將消息通知給該患者的主治醫師，這個功能是由系統公告欄完成的。該公告欄在使用者登錄系統后就顯示在第一個界面中，起及時提示作用。醫師雙擊質控審核信息可以直接進入病案相關頁面對缺欠內容進行完善和補充。然后回復質控人員并提請再次病案審核。申請提出后質控人員就能看到回復醫師姓名、回復時間和回復備注，并可以再次審核相關缺欠內容。

2.4 質控結果查詢與統計設計 該界面主要提供以下幾種報表：問題類型統計表，醫師分值統計表，醫師問題類型統計表等。可以通過選擇時間、科室、醫師等相關條件進行查詢統計并打印出相關報表。

2.5 字典維護設計 這部分主要將審核項目、缺欠內容、方法類型、質控方法等常用項目明細加入系統中，方便質控人員和系統自動時直接選擇病案內容違反了哪些質控項，扣分多少，方便操作。

3 系統應用效果

通過該軟件系統的實施上線，提高了醫院病案質控人員的工作效率，減輕了勞動強度，縮短了與醫師的溝通時間。醫院管理者也可以通過查詢和統計功能，統計分析出各時間段內各個科室、醫師的工作數量和質量，同時知曉全院、科室、醫師三個層面的病案質量，住院病案缺陷，缺陷的分布情況等[4]。對每個科室的病案質量的統計結果，會計入該科室的當月績效統計指標，這樣使得各科室加大了對病案質量的重視，由原來的被動管理改為主動管理，進一步提高了醫院的病案質量。

[1]劉瑞敏.病案質量管理四級監控體系應用于實踐[J].中國病案，2011,12(1)：25-26.

[2]丁揚,馬向華.淺談電子病案質量管理中存在的問題與對策[J].南京醫科大學學報(社會科學版)，2011,8：289-291.

[3]司云剛.病案質控中存在問題的原因與改進措施[J].中國病案，2009,10(5)：18-19.

[4]許建坤,利強,徐昕等.病案質量控制軟件的開發與應用[J].中國病案，2009,10(6)：25-26.

Analysis and Design of the Medical Record Quality Control System

With the popularity of electronic medical records,medical record quality control has been extended from the terminal quality control to real-time quality control,and some quality control also can realize automation,so the effectiveness increases greatly,and at the same time the quality control is changed from the original quality control of medical record main page and other contents to the comprehensive control,including medical record main page,single diseases,application of antibacterial drugs and medical record writing quality,at the same time,the communication between the quality control personnel and the physician is more convenient through quality control system.

medical record quality control；automatic quality control；analysis and design

高云飛（1974-），男，天津人，泰達國際心血管病醫院，系統分析師，軟件工程碩士，研究方向為醫院及衛生信息化應用。

TP391

A

1006-4311（2014）11-0208-02