烏司他丁對(duì)ARDS患者氧合指數(shù)、血清hs-CRP水平及血管外肺水指數(shù)的影響

田昭濤，李慧麗，張樹柳，李偉偉

(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，濟(jì)南250031)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種以呼吸困難進(jìn)行性加重伴頑固性低氧血癥為表現(xiàn)的臨床綜合征，具有很高的病死率［1］。烏司他丁是一種具有廣譜蛋白酶抑制作用的糖蛋白，具有改善微循環(huán)、減輕器官損傷、抑制炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)等作用。2008年以來，我們觀察了烏司他丁對(duì)ARDS患者血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及血管外肺水指數(shù)(EVLWI)的影響。現(xiàn)分析結(jié)果并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院ICU自2008年10月～2013年4月收治的ARDS患者90例，均出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、憋喘。病因包括肺部感染32例，多發(fā)傷19例，急性重癥胰腺炎15例，胃內(nèi)容物吸入13例，燒傷6例，煙霧吸入3例，溺水2例，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn):①具有ARDS的高危因素;②急性起病，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200 mmHg(吸空氣時(shí));③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影;④肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18 mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。按照數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，觀察組45例，其中男26例、女 19例，年齡 41～69(53.9±8.2)歲，APACHEⅡ評(píng)分(27.3 ±7.4)分;對(duì)照組45 例，其中男28例、女 17例，年齡 40～72(54.3±8.9)歲，APACHEⅡ評(píng)分(30.5±7.9)分。兩組性別比例、年齡、APACHEⅡ評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)及對(duì)癥治療，包括無創(chuàng)輔助通氣，清除感染灶，抗炎，抗休克，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，積極治療基礎(chǔ)疾病和原發(fā)病，營養(yǎng)支持，對(duì)癥和器官功能支持等。觀察組在此基礎(chǔ)上予烏司他丁注射液20萬U加入生理鹽水20 mL中靜注，3次/d，7 d為1個(gè)療程。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

1.3.1 氧合指數(shù) 在監(jiān)測(cè)血管外肺水的同時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觯ㄟ^PaO2/FiO2計(jì)算得出氧合指數(shù)。

1.3.2 血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP) 分別于治療前及治療后第7天采集兩組靜脈血2 mL，抗凝，2 000 r/min離心10 min，裝入 EP管，置于 －20℃冰箱內(nèi)保存，采用免疫比濁法測(cè)定hs-CRP。

1.3.3 血管外肺水指數(shù)(EVLWI) 自股動(dòng)脈置入脈搏指示持續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)導(dǎo)管PiCCO，打開監(jiān)測(cè)儀，連接壓力換能器，調(diào)零后持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。輸入患者身高、體質(zhì)量，計(jì)算體表面積。EVLWI每次測(cè)量時(shí)快速注入4～10℃生理鹽水10～15 mL連續(xù)測(cè)3次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用±s表示，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)比較前經(jīng)變量轉(zhuǎn)換為正態(tài)，兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)采用成組設(shè)計(jì)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療后的氧合指數(shù)高于治療前，EVLWI、hs-CRP均低于治療前(P均＜0.05)。治療后觀察組氧合指數(shù)高于對(duì)照組，EVLWI、hs-CRP均低于對(duì)照組(P均＜0.05)。見表1。

表1 兩組氧合指數(shù)、EVLWI、hs-CRP比較(±s)

表1 兩組氧合指數(shù)、EVLWI、hs-CRP比較(±s)

注:與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05;與同組治療前比較，#P ＜0.05

組別 n 氧合指數(shù) EVLWI hs-CRP(mg/L)45治療前 131.6 ±32.4 14.1 ±2.2 37.9 ±12.3治療后 278.6 ±43.5*﹟ 8.2 ±1.5*﹟ 11.5 ± 7.2*﹟對(duì)照組 45治療前 139.7 ±39.1 13.8 ±2.1 38.4 ±13.1治療后 209.2 ±40.7﹟ 10.6 ±1.9﹟ 23.7 ± 9.2觀察組﹟

3 討論

ARDS是一種常見的臨床危重癥綜合征，臨床表現(xiàn)為頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫。該病起病迅速，如未及時(shí)采取有效治療措施，極易導(dǎo)致患者死亡。以往對(duì)此疾病的治療方法為呼吸興奮劑、祛痰劑、平喘解痙、鼻導(dǎo)管吸氧治療等，嚴(yán)重者給予有創(chuàng)機(jī)械通氣［2］。研究表明，ARDS治療采用肺保護(hù)性通氣策略，肺通氣及肺換氣能得到有效改善，并獲得滿意的氧合指數(shù)［3］。研究發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)呼吸治療通過正壓通氣可以使ARDS患者肺泡復(fù)張，維持肺泡開放，從而增加肺水的清除面積，下調(diào)肺部炎癥反應(yīng)，減輕肺泡上皮細(xì)胞和肺內(nèi)皮細(xì)胞損傷，改善肺血管屏障功能［4］。

烏司他丁由肝臟分泌，屬于人體內(nèi)源性抑炎物質(zhì)，代謝后進(jìn)入尿液，能夠結(jié)合如粒細(xì)胞彈性蛋白酶和胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等絲氨酸蛋白酶等多種酶類，結(jié)合酶后抑制酶的活性，并促進(jìn)降解酶類。同時(shí)穩(wěn)定溶酶體膜，抑制體內(nèi)多種蛋白酶，清除氧自由基，抑制機(jī)體的過度炎癥反應(yīng)，改善肺的缺血再灌注損傷，使肺充血、水腫和滲出程度減輕，改善肺的氧合指數(shù)及肺順應(yīng)性［5］。本研究兩組治療后的氧合指數(shù)均有升高，且觀察組治療后氧合指數(shù)高于對(duì)照組，肺通氣得到較好改善。

全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本病因，導(dǎo)致了過度或失控的炎癥反應(yīng)［6］。炎性細(xì)胞因子增加肺毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性，彌漫性微小肺不張，順應(yīng)性下降，V/Q 比例降低而導(dǎo)致 ARDS［7，8］。hs-CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在感染、應(yīng)激、炎癥反應(yīng)時(shí)明顯升高［9，10］，是機(jī)體炎癥反應(yīng)的特異性指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后hs-CRP低于對(duì)照組，提示烏司他丁能夠減輕肺部炎癥反應(yīng)。

血管外肺水由細(xì)胞內(nèi)液、肺泡液體和肺間質(zhì)液組成，是指分布于肺血管外的液體，經(jīng)肺血管重吸收，或由胸膜滲出，也可由氣道分泌排出［11］，是惟一能定量反應(yīng)肺毛細(xì)血管損傷程度及通透性的參數(shù)，是預(yù)測(cè)危重患者病情和預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12］。EVLWI增加所導(dǎo)致的通氣血流比例嚴(yán)重失調(diào)是ARDS頑固性低氧血癥發(fā)生的一個(gè)重要原因。因此，EVLWI可以反映肺水腫嚴(yán)重程度。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者的EVLWI均降低，且治療后觀察組EVLWI低于對(duì)照組，考慮可能與烏司他丁減輕肺部炎癥反應(yīng)、清除自由基等機(jī)制而減少肺毛細(xì)血管的滲透有關(guān)。

綜上所述，在基礎(chǔ)治療上應(yīng)用烏司他丁治療ARDS，可以提高氧合指數(shù)，減輕炎癥反應(yīng)，減少EVLWI，改善呼吸功能。

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