正確認知甲狀腺結節（下）

臻熙

采訪嘉賓：

王志剛，外科學博士。上海第六人民醫院普外科主任醫師、教授，普外研究室副主任、胃腸專業組組長，上海交通大學博士研究生導師。擅長胃腸腫瘤的傳統根治手術和腹腔鏡微創外科手術治療。

專家門診時間：星期一上午 星期三下午

專題門診時間：星期二下午

《科學生活》：對于甲狀腺結節的病人來說，是否選擇手術治療是一個讓他們很糾結的問題。您是這方面的專家，請您從專業的角度給他們一些合理的建議。

王主任：日本人在這方面曾經做過一個臨床的研究，他們做尸體解剖，關注那些由于各種原因病逝者的甲狀腺。結果發現，在這些人當中，有很高比例的甲狀腺微小細胞癌的病灶，但這個病并沒有影響他們的壽命，也就是說甲狀腺的問題確實安然伴隨著他們很多年。

其實我們現在手術遇到的很多是這種微小癌。這說明什么問題呢？說明隨著我們現在的檢查方式先進了，我們重視篩查了，發現的疾病也多了。從這個角度來說，甲狀腺微小癌并不可怕，它可能會終生伴隨著你卻相安無事。就像膽道結石一樣，以前大都不開刀，現在很多人都選擇開刀。我就遇上好多病人，我勸告他們，你這個膽道結石不需要開刀，你這么年輕，它對你生活的影響不大，只是偶爾有點不舒服，沒有那種頻繁的急性發作。

所以，我們應該理性看待一些疾病，包括甲狀腺結節。這個疾病涉及太多的人，我一個下午的專家門診有1/4到1/3的病人是看甲狀腺的。目前，專家的一致意見是，現在甲狀腺結節開刀有些過多了，有過度治療的傾向。因為目前還沒有一個全國統一的標準，這就意味著一個病人到不同的醫院去看病、到不同醫生那里去就診的話，很可能得出不同的結論。有的醫生建議手術，有的醫生建議隨訪，讓病人左右為難。

我個人的觀點是，從醫生的角度來說，手術指征把握得再嚴一點；從病人的角度來說，不要過于恐慌，不要看到一個結節就想著把它開掉。由于病人的醫學知識有限，病人只能是聽醫生的，而醫生也帶有個人的一些傾向性判斷，存在主觀的因素，有的醫生積極一點，有的醫生保守一點。我本人雖然是外科醫生，但我是比較保守的，我認為大多數病人不要去開刀。少數懷疑為惡性的；或者有癌變可能的；或者模棱兩可不太放心的；或者是結節雖然是良性的，但是特別大，有癥狀，影響生活，影響美觀，甚至吞咽時也有點不舒服；還有的病人，雖然結節也不大，又是良性的，但是他心理壓力特別大，因此而失眠，盡管這個結節只有二三厘米大，但也需要手術。

《科學生活》：甲狀腺的功能是什么，如果手術切除了甲狀腺對人會有哪些影響？

王主任：甲狀腺分泌甲狀腺素，就是老百姓常說的T3、T4，它負責人體的新陳代謝。如果甲狀腺功能減退了，表現為萎靡不振、眼睛睜不開、下肢水腫、沒有食欲、便秘、情緒低落、行動遲緩、體力不支等等。反之，甲狀腺功能亢進，表現為人很興奮，容易激動，情緒高漲，眼睛很有神等等。

我們為什么不建議發現結節就開刀呢？因為腺體有它的功能，對于那些多發性結節，你切掉的也只是能看見、摸得到的部分，那些小于一個毫米的以及還沒長出來的結節，不可能全部拿光，而且剩下的腺體可能還會生長，你還要不要開刀？希望醫學界盡快出臺相關的標準，使甲狀腺手術能夠有據可循。

《科學生活》：現在的外科手術傷口越來越小了，有腹腔鏡等微創手術。甲狀腺手術的刀口在脖子上，傷痕又很大，不知這方面是否也有微創手術，可以滿足愛美人士的需求？

王主任：當然，這種情況可以做個小的微創手術。一般我們會選擇性地對一些良性的小結節做小切口手術。常規的甲狀腺手術切口要6～8厘米，小切口手術是2～3厘米，主要是考慮到頸部的傷痕影響美觀。

傳統的手術方式是在頸部做橫切口，影響美觀，對于年輕人來說，特別是做甲狀腺手術的大多數為女士，對這方面的要求比較高。小切口手術要做得盡量低、盡量小，當然前提是不影響手術質量。

后來技術又進展了，有些人對小切口也不滿意，進而又開展了隱疤痕手術，本來手術位置在頸部，現在為了隱藏疤痕，把手術切口移到胸壁、乳腺或者腋窩這些地方，然后在皮下打個隧道過去。嚴格地說，這已不是微創手術了，反而傷口更大了一些，應該算作美容手術。對于一些特殊行業的人士，比如娛樂圈的人士可能會需要做這種手術。當然這種隱疤痕美容手術僅限于極少數的人，不作為常規推廣。

甲狀腺的微創手術東方人做得多一點，西方人不大做。原因在于人種的差異，美國人到了40歲以后皮紋就很多了，手術的瘢痕隱藏于皮紋當中，所以也看不大出來。而東方人的皮膚比較好，有一個疤痕看得很清楚，有些人是瘢痕體質，一道疤確實很難看。所以，手術刀口做得盡量低、盡量小。術后可以穿個高領衫、再戴個小飾品。

現在大家對手術的要求很高，不僅要治好病，還不能影響生活質量，原有的功能還要不受影響，還要美容，各個方面的要求都要滿足。相對來說，從醫生這方面說，東方人的靈巧性更好一點，醫生的技術要更勝一籌，像一些微創手術，比如韓國人的整形外科手術是很好的。從病人的角度說，因為西方人很胖，手術本身的難度更大了。

《科學生活》：甲狀腺的位置很特殊，頸部這個地方有很多大的神經、血管，那么手術本身是否也存在風險呢？

王主任：甲狀腺手術本身也有一定的風險，因為手術所處的位置在頸部，這里有重要的氣管、血管、神經，而且這個地方屬于解剖比較精細的部位。從手術結果來看，絕大部分手術的病人效果都很好，而且沒有什么大的風險。但是，手術之前要和病人講清楚手術存在哪些風險，畢竟這些風險有一定的發生概率。

最常見的，也是醫生最擔心的，就是手術以后病人會出現聲音嘶啞。對聲音有特殊要求的行業，比如說播音、老師等就會有顧慮。醫生遇到這類職業的病人也很有顧慮。一般老百姓開好刀，可能聲音沒有啞掉，但音調有些微弱的變化。有的病人說，“醫生，我以前是唱女高音的，現在怎么唱女中音了？”像這種出現音調變化的情況還是有很多的，這是因為手術中碰到了其中的一條很小的神經——喉上神經引起的。可能是技術上的原因；也可能是結節本身很大，或者很固定，或者是和神經有粘連，手術不得不犧牲這根神經。可能產生的影響是，聲音有點啞，喝水有點嗆，但這是短期的，對生活質量的影響不大。endprint

聲音啞這件事情，一般來說更常見的是那種一過性的啞，啞兩個禮拜或者兩個月，以后慢慢就好了，一般是由于喉返神經的水腫引起的。剛剛提到的音調變化是喉上神經損傷引起的。喉返神經更為重要，它是相對比較大一點的神經，處于甲狀腺的兩邊偏后方。當做甲狀腺全切手術時，勢必要去分離、解剖這根喉返神經，把神經保護、隔離起來。因為神經很脆弱，有的時候就是一個解剖動作，就有可能引起喉返神經一段時間的水腫。而喉返神經的作用是支配聲帶運動，支配發聲的。一側喉返神經的水腫就會引起一側聲帶麻痹不動，聲音就啞了，但是不要緊，經過一段時間，水腫消了，聲音也就不啞了。

《科學生活》：如果是手術傷及了神經，會出現什么后果？

王主任：更為嚴重的情況是，神經斷掉了，由于各種主觀的、客觀的原因，比如有時候腫瘤會侵犯神經，導致神經斷掉了，這種情況聲帶就不再振動了。正常的聲帶是一張一合，才能發出聲音，斷掉那邊的聲帶固定不動了，只能靠另一側的聲帶代償，結果可能是這個人一輩子都啞了，還有可能是另一側聲帶通過代償，嘶啞的聲音明顯緩解，但還是有些啞，達不到手術前正常的狀態。

如果是兩根喉返神經都斷掉了，那就麻煩了，要氣管切開。我們碰到過這樣的病人，腫瘤已經非常晚期，氣管、神經全都被侵犯，甚至食道都被侵犯了。沒辦法只好斷掉神經，切開氣管，因為這個聲帶閉死了，會引起窒息，所以在聲帶的下方將氣管切開，像做喉癌手術一樣，當然這屬于極個例的情況。

《科學生活》：甲狀腺手術除了會出現聲帶方面的問題外，還有哪些方面可能出問題？

王主任：還有的病人手術后反映手有點麻、臉有點麻，甚至腳有點抽筋，這是什么原因呢？因為缺鈣，為什么會缺鈣呢？從解剖上來看，我們說甲狀腺像一個蝴蝶，蝴蝶的身體在氣管前面，它的兩個翅膀在兩邊，在兩個翅膀的后方通常有四個小腺體，緊貼著甲狀腺。正常情況下有綠豆那么小，看起來黃黃的像一個脂肪顆粒，不太明顯，叫甲狀旁腺。別看這個腺體小，但功能很強大，負責人體鈣的代謝。

在甲狀腺癌手術中，需要把甲狀腺切除，還需要清掃淋巴結，這個甲狀旁腺看起來既像淋巴又像脂肪顆粒，因為顏色上也很像，有可能就被犧牲掉了。好在我們有四個甲狀旁腺。只要留一個，就不會發生缺鈣的現象。如果甲狀旁腺分泌的激素低了，就會缺鈣。對于醫生而言，他會盡可能保護神經、腺體，盡可能不切或少切掉甲狀旁腺，因為有些人會因為再長結節而開第二刀，如果第一次手術只留一個腺體，那么下次手術怎么辦？

如果甲狀旁腺被切掉了，可能需要常年吃藥或打針，否則就會因為缺鈣而抽筋。也有個別人確實發生了永久性的甲狀旁腺功能減退，需要終生打針，但這種情況的發生率確實很低。總體來說，甲狀腺手術還是一個相對比較安全的、成熟的中小手術。但做這個手術要全麻，要插管，把脖子仰起來，所以，我們手術前查房時都要和病人說頭要先仰一仰，練習一下這個動作，因為手術要保持這個姿勢兩個多小時，有些中老年人有頸椎病，長時間仰頭，頸椎要出問題。endprint