老年社區獲得性肺炎病原學、藥敏及抗生素濫用狀況分析

楊盛權，周志文，周立仁，王玉成

(黃梅縣第二人民醫院內科，湖北 黃梅 435500)

·藥物與臨床·

老年社區獲得性肺炎病原學、藥敏及抗生素濫用狀況分析

楊盛權，周志文，周立仁，王玉成

(黃梅縣第二人民醫院內科，湖北 黃梅 435500)

目的分析老年社區獲得性肺炎病原體分布及抗菌藥物耐藥狀況，探討濫用抗生素對社區獲得性肺炎病原體分布的影響。方法隨機選取湖北省黃梅縣第二人民醫院內科2008年6月至2013年5月內科收治的218例符合入選條件的老年患者進行病原學檢查和藥敏試驗。將病史中有濫用抗生素病史的142例患者設為濫用抗生素組，將正規用抗生素的76例患者設為正規治療組，比較兩組細菌培養陽性率和非典型病原體培養陽性率的差異性。結果218例患者中147例病原學檢查陽性，其中細菌陽性115例，占52.8%，非典型病原體32例，占14.7%。細菌和非典型病原體混合感染6例，均為肺炎支原體與細菌混合感染。有4種細菌的陽性率比較高，分別為流感嗜血桿菌34例，占15.6%，肺炎鏈球菌31例，占14.2%，肺炎克雷伯菌29例，占13.3%，大腸埃希菌9例，占4.1%。流感嗜血桿菌對復方新諾明的耐藥率達64.7%，對哌拉西林的耐藥率達44.1%，對氨芐西林+舒巴坦的耐藥率達38.2%。肺炎鏈球菌對氨芐西林+舒巴坦的耐藥率達67.7%，肺炎克雷伯菌對氨芐西林+舒巴坦的耐藥率達61.3%，大腸埃希菌對哌拉西林的耐藥率達33.3%。病原菌對氨芐西林+舒巴坦、氨曲南、四環素、復方新諾明、哌拉西林、頭孢他啶的耐藥率高于其他抗菌藥。218例患者有濫用抗生素病史者達65.1%，濫用抗生素組和正規治療組比較，細菌培養陽性率和非典型病原體培養陽性率差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論老年社區獲得性肺炎感染以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和支原體為主，這些高發病原體對常用的抗生素已產生了較高的耐藥性，這可能與長期濫用抗生素有關，為了防止耐藥菌株的產生，要求臨床醫生在工作中合理運用抗生素，并對病原體的分布和耐藥性進行動態監測。

社區獲得性肺炎；病原體；藥敏試驗

社區獲得性肺炎(CAP)是常見的呼吸系統疾病，具有較高的患病率和病死率。年齡超過60歲的社區獲得性肺炎患者稱為老年社區獲得性肺炎是老年人死亡的第三位疾病，約占16%，僅次于惡性腫瘤和心血管疾病。早期選用敏感的抗生素是降低病死率的關鍵，因此早期檢測出病原體是治療過程中首要解決的問題。老年社區獲得性肺炎的病原學分布在不同地區和不同年代具有明顯的不同，這與人口老齡化、地理環境、氣候、抗生素的濫用和新抗生素的應用等因素有關[1]。為了解社區獲得性肺炎的病原體分布和耐藥狀況，我們分析了我院2008年6月至2013年5月收治的218例社區獲得性肺炎患者的病原體分布、藥敏及抗生素濫用情況，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取湖北省黃梅縣第二人民醫院內科2008年6月至2013年5月內科收治的218例符合入選條件的老年患者，所有患者均符合CAP診斷標準[2]。男性112例，女性106例，年齡>60歲，平均73.5歲。將病史中有濫用抗生素病史的142例患者設為濫用抗生素組，將正規使用抗生素的76例患者設為正規治療組，兩組患者在性別、年齡和吸煙比例上比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 濫用抗生素與正規使用抗生素的界定濫用抗生素是指在病史中有明確的長期不按科學原則使用抗生素的行為，表現在：(1)無規律的服用或不該用時亂用抗生素；(2)不是選擇副作用最小的、療效好的、價格適中的藥物，而是濫用那些廣譜、昂貴、新型的藥物；(3)無原則聯合用藥；(4)不考慮個體差異用藥。正規使用抗生素是指：應在嚴格的科學依據下，應用適宜的藥物，適宜的劑量和療程，以達到控制感染或疾病的目的，使用中應采取相應措施以防止各種副作用的發生。

1.3 病原體檢測將患者的呼吸道分泌物標本及時接種于巧克力平板、血平板、中國藍平板。按《全國臨床檢驗操作規程》進行細菌分離鑒定。

1.4 非典型病原體測定檢測血清肺炎支原體IgG和IgM抗體應用Serodia MycoII診斷試劑。應用間接免疫熒光試劑盒分別檢測嗜肺軍團菌血清抗體和肺炎衣原體IgG抗體。

1.5 統計學方法應用SPSS18.0軟件包進行數據統計分析，計數資料用例數(百分比)表示，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 社區獲得性肺炎患者病原體構成狀況218例患者中147例病原學檢查陽性，其中細菌115株，占52.8%，非典型病原體32份，占14.7%。有4種細菌的陽性率比較高，分別為流感嗜血桿菌34例，占15.6%，肺炎鏈球菌31例，占14.2%，肺炎克雷伯菌29例，占13.3%，大腸埃希菌9例，占4.1%。非典型病原體中肺炎支原體21例，占9.6%，肺炎衣原體8例，占3.6%，嗜肺軍團菌3例，占1.3%，見表1。

表1 社區獲得性肺炎患者病原體構成狀況

2.2 主要致病菌藥敏分析流感嗜血桿菌對復方新諾明的耐藥率達64.7%，對哌拉兩林的耐藥率達44.1%，對氨芐西林+舒巴坦的耐藥率達38.2%。肺炎鏈球菌對氨芐西林+舒巴坦的耐藥率達67.7%，對四環素的耐藥率達22.6%，對氨曲南的耐藥率達16.1%。肺炎克雷伯菌對氨芐西林+舒巴坦的耐藥率達61.3%，對左氧氟沙星的耐藥率達20.7%，對四環素的耐藥率達20.7%，對氨曲南的耐藥率達17.2%。大腸埃希菌對哌拉西林的耐藥率達33.3%，對哌拉西林他唑巴坦的耐藥率均達22.2%。氨曲南、氨芐西林+舒巴坦、四環素、哌拉西林、頭孢他啶、復方新諾明的耐藥率較高，見表2。

表2 常見致病菌的藥敏結果[例(%)]

2.3 濫用抗生素組和正規治療組病原體培養結果比較218例患者有濫用抗生素病史者達65.1%，濫用抗生素組和正規治療組比較，細菌培養陽性率和非典型病原體培養陽性率差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 濫用抗生素組和正規治療組病原體培養結果比較[例(%)]

3 討論

社區獲得性肺炎是指在醫院外患得的感染性肺實質性(含肺泡即廣義的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎[3]。年齡超過60歲的社區獲得性肺炎患者稱為老年社區獲得性肺炎。研究發現，肺炎是老年人死亡的第三位疾病，約占16%，僅次于惡性腫瘤和心血管疾病[4]。老年病人感染的病原菌復雜，這與其抵抗力差有關，這些因素包括基礎疾病多、臥床、營養不良、長期使用激素、低蛋白血癥及濫用抗生素等。臨床治療中經驗性選用抗菌素常遇到療效不佳的情況，這就與復雜的病原菌感染有關。為此，我們對我院五年來的老年社區獲得性肺炎患者的病原體分布及藥敏進行分析，以了解社區獲得性肺炎患者的病原菌分布、藥敏及抗生素濫用情況。

結果顯示，218例患者中147例病原學檢查陽性，其中細菌陽性115例，占52.8%，非典型病原體32例，占14.7%。細菌和非典型病原體混合感染6例，均為肺炎支原體與細菌混合感染。有4種細菌的陽性率比較高，分別為流感嗜血桿菌34例，占15.6%，肺炎鏈球菌31例，占14.2%，肺炎克雷伯菌29例，占13.3%，大腸埃希菌9例，占4.1%。流感嗜血桿菌對復方新諾明的耐藥率達64.7%，對哌拉兩林的耐藥率達44.1%，對氨芐西林+舒巴坦的耐藥率達38.2%。肺炎鏈球菌對氨芐西林+舒巴坦的耐藥率達67.7%，肺炎克雷伯菌對氨芐西林+舒巴坦的耐藥率達61.3%，大腸埃希菌對哌拉西林的耐藥率達33.3%。病原菌對氨芐西林+舒巴坦、氨曲南、四環素、復方新諾明、哌拉西林、頭孢他啶的耐藥率高于其他抗菌藥。218例患者有濫用抗生素病史者達65.1%，濫用抗生素組和正規治療組比較，細菌培養陽性率和非典型病原體培養陽性率均有顯著差異性。說明社區獲得性肺炎的病原體分布廣且細菌耐藥率高，這可能與長期濫用抗生素有關。

老年人社區獲得性肺炎常以呼吸急促、意識模糊、心動過速、惡心、嘔吐和腹痛等非特異性癥狀為臨床表現。由于缺乏明顯呼吸系統癥狀和發病隱匿，使得很多患者沒有得到早期診斷。因此，早期、準確應用抗生素是社區獲得性肺炎治愈的關鍵，故檢測病原體分布一直是國內外學者研究的熱點，目的是為臨床的經驗治療提供參考依據。經驗用藥的盲目性使細菌耐藥率不斷上升，所以如何早期檢驗病原菌就成了迫切需要解決的問題[5-6]。隨著檢驗方法的快速進步，臨床早期檢驗病原菌就成為了可能。

治療老年肺炎的關鍵是在早期診斷的基礎上應用敏感的抗生素[7]。病原學檢測可為抗生素的準確選用提供科學的依據。近年來，由于人口老齡化、廣譜抗菌藥物的大量應用及免疫損害宿主的增多使得社區獲得性肺炎的病原體分布發生了較大變化，細菌耐藥率也明顯升高，一些新型耐藥菌已被發現，如社區獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)[8]。大量研究發現，社區獲得性肺炎的病原體分布廣細菌耐藥率高[9-12]。因此對病原體的分布和耐藥性進行動態監測是臨床工作中的一個重點。

了解本地區社區獲得性肺炎的病原體分布及細菌耐藥情況有利于減少經驗治療的盲目性。本研究發現老年社區獲得性肺炎感染以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和支原體為主，這些高發細菌對常用的抗生素已產生了較高的耐藥性，這可能與長期濫用抗生素有關，為了防止耐藥菌株的產生，要求臨床醫生在工作中合理運用抗生素，并對病原體的分布和耐藥性進行動態監測。

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Analysis on the pathogens,susceptibility and misapplication of antibiotics of community acquired pneumonia

in the elderly community.

YANG Sheng-quan,ZHOU Zhi-wen,ZHOU Li-ren,WANG Yu-cheng.Department of

Internal Medicine,the Second People's Hospital of Huangmei,Huangmei 435500,Hubei,CHINA

ObjectiveTo analyze the distribution and drug resistance of the pathogens of community acquired pneumonia,and to discuss the effect of misapplication of antibiotics on the distribution of community acquired pneumonia in the elderly community.MethodsA total of 218 elderly patients in the Second People's Hospital of Huangmei from June 2008 to May 2013 were selected and underwent aetiology test and susceptibility test.One hundred and forty-two patients who had the history of misapplication of antibiotic were selected as the antibiotics misapplication group,and 76 patients who used antibiotic regularly were enrolled as the regular treatment group.The difference of positive rate of bacterial culture and the positive rate of atypical pathogens were compared.Results147 of the 218 cases were positive in aetiology test,including 115 bacteria(52.%)and 32 atypical pathogens(14.7%).Six cases were found with mixed infection of bacteria and atypical pathogens byMycoplasma pneumoniamixed with bacteria. The top four bacteria found wereHemophilies influenzae(34 cases,15.6%),Streptococcus pneumonia(31 cases,14.2%),Klebsiella pneumonia(29 cases,13.3%)andEscherichia coli(9 cases,4.1%).Hemophilies were 64.7%resistant to Cotrimoxaxole,44.1%resistant to Piperacilin,38.2%resistant to Ampicil and Sulactam.Streptococcuspneumoniae were 67.7%resistant to Ampicil and Sulbactam,Klebsiella pneumoniaewere 61.3%resistant to Ampicil and Sulbactam,andEscherichia coliwere 33.3%resistant to piperacillin.Pathogenic bacteria had higher resistant rates to Ampicil and Sulbactam,Aztreonam,Acm,Bactrim,Pieracillin and Ceftazidime than other antibacterial agents. 65.1%of the 218 patients had history of abused use of antibiotics.The positive rate of bacterial and atypical pathogens showed significant differences between antibiotics misapplication group and regular treatment group,P＜0.05.ConclusionThe community acquired pneumonia for the elderly are caused mainly byHaemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,Klebsiella pneumoniae,Escherichia coli,and Mycoplasma,which all have high resistance to regular antibiotics.To avoid the formation of drug-resistant strain,antibiotics should be used rationally,and the distribution of causative agents and resistance should be monitored.

Community acquired pneumonia;Pathogens;Susceptibility test

R563.1

B

1003—6350（2014）08—1218—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0473

2013-09-14)

楊盛權。E-mail：fangxiang76111@163.com