不同時間窗早期干預新生兒缺氧缺血性腦病對其預后的影響

吳方明 紀德軍

江西省撫州市宜黃縣人民醫院兒科，江西宜黃 344400

不同時間窗早期干預新生兒缺氧缺血性腦病對其預后的影響

吳方明 紀德軍

江西省撫州市宜黃縣人民醫院兒科，江西宜黃 344400

目的 分析不同時間窗早期干預對新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）預后的影響。 方法 回顧性分析本院收治的105例中重度HIE患兒，根據就診時間分為3組：出生后6 h內為Ⅰ組、6～24 h為Ⅱ組、＞24 h為Ⅲ組。每組患者均給予相同的綜合對癥支持治療。于患兒出院后3、6、12個月齡來院復診時評價其神經系統發育程度。 結果 治療后，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患兒的心理發育指數（MDI）、運動發育指數（PDI）在3個時間點（3、6、12個月齡）的變化差異有統計學意義（P＜0.05），Ⅰ組患兒的MDI、PDI水平高于Ⅱ組、Ⅲ組，差異有統計學意義（P＜0.05），但Ⅱ組與Ⅲ組差異無統計學意義（P＞0.05）。 結論 出生后6 h內可能是HIE患兒的最佳治療時間窗。

新生兒；缺氧缺血性腦病；預后

新生兒缺氧缺血性腦病 （hypoxic-ischemic en cephalopathy，HIE）是因圍生期中出現缺氧窒息而引起的腦缺氧缺血性損害，并出現多種腦病，部分患兒會留下不同程度的神經系統后遺癥。HIE可通過神經營養素、高壓氧等方法治療，但效果不佳。近些年來，HIE的治療時間窗選擇越來越受到重視。有研究報道關于各時間窗的選擇對HIE小兒預后治療效果的影響，但只是局限在中度HIE小兒，而且以t檢驗對重復測量因素數據實行統計學方面的分析，其統計結果不可靠[1]。本文通過重復測量的統計方法研究HIE小兒的最佳治療時間窗，從而減輕或阻止后遺癥的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1 月～2012年5月本院共收治105例HIE患兒，符合HIE診斷標準（中華醫學會）[2]，并排除腦部發育畸形和癲癇等多種遺傳性代謝性疾病。其中中度HIE 91例，重度HIE 14例；HIE發生時間在產前的有74例，在產時的有31例。據出生后HIE的就診時間分為Ⅰ組（出生后6 h內）、Ⅱ組（出生后6～24 h）、Ⅲ組（出生后＞24 h），3組間的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 3組患兒一般資料的比較

1.2 治療方法

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患兒接受條件一樣的綜合性治療，中度、重度HIE患兒的治療療程分別為14、21 d，而新生兒期后的1個療程為10 d，共治療2個療程。①給予適當的灌流，確保患兒的心率、血壓處于正常范圍內；②血氣在24 h內處于正常狀態：給予適當的氧氣，保證通氣暢順；③維持血糖正常：應用維生素C、胞二磷膽堿以及1，6-二磷酸果糖等藥物；④降顱壓：服用甘露醇、呋塞米等；⑤止驚厥：服用苯巴比妥；⑥科學撫觸患兒的面、手腳，并適當進行肢體伸屈。

1.3 預后效果評價指標

分別在出院、復診時給予護理干預指導，并在患兒出院后的3、6、12個月齡時評定其治療效果。治療效果用Bayley嬰幼兒發育量表測定其心理發育指數（mental development index，MDI）及運動發育指數（psychomotor development index，PDI）。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組各有1例腦癱（12個月齡）。

1.4 統計學處理

應用統計學軟件SPSS 16.0分析數據，一般資料用單因素方差分析或χ2檢驗，主效應及其相互作用采用重復測量設計的方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患兒MDI的比較

治療后，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患兒的MDI在3個時間點（3、6、12個月齡）的變化差異有統計學意義（P＜0.05），表明3組在接受治療后患兒的MDI隨時間變化而得到改善。其中Ⅰ組患兒的MDI水平高于Ⅱ、Ⅲ組，差異有統計學意義（P＜0.05），但Ⅱ組與Ⅲ組差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

2.2 3組患兒PDI的比較

治療后，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患兒的PDI在3個時間點（3、6、12個月齡）的變化差異有統計學意義（P＜0.05），表明3組在接受治療后患兒的PDI隨時間變化而得到改善。其中Ⅰ組患兒的PDI水平高于Ⅱ、Ⅲ組，差異有統計學意義（P＜0.05），但Ⅱ組與Ⅲ組差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表2 3組患兒MDI的比較（分，±s）

表2 3組患兒MDI的比較（分，±s）

組別n F值分組 時間 分組×時間P值6個月齡82.99±10.01 76.01±8.49 75.17±8.92分組 時間 分組×時間12個月齡91.06±10.54 84.13±8.92 81.49±8.87Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組35 34 36 3個月齡76.12±9.23 68.15±8.45 64.11±7.78 12.279 11.227 8.936 0.000 0.000 0.000

表3 3組患兒PDI的比較（分，±s）

表3 3組患兒PDI的比較（分，±s）

組別 n 3個月齡 6個月齡 12個月齡 F值分組 時間 分組×時間P值分組 時間 分組×時間Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組35 34 36 82.02±8.92 70.88±8.75 67.95±8.34 90.31±10.38 81.22±9.84 80.45±11.47 98.86±11.48 88.65±10.33 85.19±10.25 8.452 9.137 4.932 0.000 0.000 0.009

3 討論

目前為止，HIE的治療得到了較大進步，但其治療效果不甚理想，而治療時間窗（即最佳治療時間）是目前臨床治療的重點[3]。在早期治療中，為了能降低甚至避免神經系統后遺癥的發生，可以通過以下方式實現：防止灌注損傷，防止神經細胞的代謝能力功能性障礙進一步加重。大量研究認為[4-5]，HIE患兒的發病有3個階段：①原發性能量衰竭階段，原發性的細胞損傷。此階段中，由于腦部血流量的減少以及氧氣運輸的減少而啟動了一系列潛在的、有害性的反應，即不能順利進行葡萄糖磷酸化，胞內的ATP被快速耗竭，釋放一些興奮性氨基酸，堆積大量乳酸，胞內堆積大量的鈣離子、自由基、水、游離脂肪酸等，細胞膜的除極作用等，最終引起細胞產生毒性水腫及其細胞死亡。②“潛伏期”即窒息復蘇期能量恢復階段。當窒息得到復蘇后，腦氧合以及灌注得到恢復，胞內的ATP和磷酸肌酸部分地或全部快速恢復，在30～60 min后細胞毒性水腫暫時消退，不過，在6～48 h后，腦部能量的衰竭過程會重新發生。③繼發性能量衰竭階段[6-8]。該階段中，一個關鍵作用是線粒體功能障礙，線粒體內的細胞色素C被釋放到胞質內，而進一步激活Caspase蛋白家族，而最終發生凋亡。原發性、繼發性能量衰竭是HIE治療過程中的最為重要的、最為關鍵的階段，特別是繼發性能量衰竭過程，它通過引起持續性的反應而加速細胞死亡[9]。

研究表明HIE中重度患兒的智能發育可通過早期干預來實現[10-11]。本研究利用重復測量設計的方差統計學分析評價各時間窗的治療效果，探討HIE患者的最佳治療時間窗，結果表明，3組患兒在接受適當的治療后其MDI、PDI在3個時間點的改變情況差異有統計學意義（P＜0.05），表明患兒的病情得到了改善。MDI水平和PDI水平進行兩兩對比，結果發現Ⅱ、Ⅲ組均低于Ⅰ組（P＜0.05），但Ⅱ組與Ⅲ組差異無統計學意義（P＞0.05），提示HIE的兩次能量衰竭間的潛伏期很大可能在6 h內，在出生后6 h內對患者施行干預治療能有效改善預后。

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[9]付京梅，王云.新生兒缺氧缺血性腦病預后及近期隨訪分析[J].中國婦幼保健，2010，25（18）：2508-2509.

[10]王金元，劉瑩，張軍.早期不同時間窗干預對新生兒缺氧缺血性腦病預后影響的研究[J].中國新生兒科雜志，2010，25（1）：16-19.

[11]何賢明，韋紅.不同時間窗早期干預新生兒缺氧缺血性腦病對其預后的影響[J].醫學理論與實踐，2013，26（7）：859-861.

The influence of prognosis for intervention by different time window on the neonatal hypoxic ischemic encephalopathy

WU Fang-ming JI De-jun
Department of Pediatrics,People′s Hospital of Yihuang County in Fuzhou City,Jiangxi Province,Yihuang 344400,China

ObjectiveTo analyze the influence of prognosis for intervention by different time window on the neonatal hypoxic ischemic encephalopathy(HIE).Methods105 cases of patients with severe HIE who were treated in our hospital were retrospectively analyzed,and were divided into groupⅠ (within 6 hours after birth),groupⅡ (6-24 hours after birth),groupⅢ (>24 hours after birth)according to treatment time of children.Each group of patients were given the same comprehensive symptomatic treatment.After discharge,the nervous system development of patients who were in 3,6,12 months was evaluated.ResultsAfter treatment,the mental development index(MDI),psychomotor development index(PDI)level at 3 points time(3,6,12 months)changes of 3 groups had significant defference(P<0.05).The MDI,PDI level of groupⅠwas higher than that of groupⅡand groupⅢ,with significant difference (P<0.05),but the MDI,PDI level of groupⅡand groupⅢhad no significant differences (P>0.05).ConclusionWithin 6 hours after birth may be the best therapeutic time window of HIE children.

Newborn;Hypoxic ischemic encephalopathy;Prognosis

R722.1

A

1674-4721（2014）03（c）-0032-03

2014-01-21本文編輯：郭靜娟）