大腦中動脈瘤破裂出血并腦疝五例急診手術探查

陳漢民，余錦剛

(中國人民解放軍第180醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 泉州 362000)

大腦中動脈瘤破裂出血并腦疝五例急診手術探查

陳漢民，余錦剛

(中國人民解放軍第180醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 泉州 362000)

目的 探討大腦中動脈瘤破裂出血致腦內(nèi)血腫腦疝形成急診手術的可行性。方法5例大腦中動脈瘤破裂出血導致腦內(nèi)血腫腦疝形成患者，急診行血腫清除、探查和夾閉動脈瘤。結(jié)果術中證實為大腦中動脈瘤破裂出血，均行動脈瘤夾閉和血腫清除。根據(jù)GOS評估標準：重殘2例、恢復良好1例，死亡2例。結(jié)論懷疑為大腦中動脈瘤破裂出血導致的腦內(nèi)血腫腦疝形成者應積極手術，在清除血腫同時探查和夾閉動脈瘤。

大腦中動脈；動脈瘤；腦內(nèi)血腫；腦疝

2010年1月至2011年3月間筆者對5例大腦中動脈瘤破裂出血導致腦內(nèi)血腫腦疝形成患者急診行血腫清除、探查和夾閉動脈瘤，取得了一定療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例，男性3例，女性2例。年齡25～74歲，平均46歲。以突發(fā)昏迷入院，從發(fā)病到入院時間2～12 h，平均3.5 h，合并高血壓病史2例。入院時一側(cè)瞳孔散大4例，兩側(cè)瞳孔散大1例，Hunt-Hess分級：Ⅳ級4例，Ⅴ級1例。入院時均行頭顱CT檢查，表現(xiàn)為側(cè)裂區(qū)或顳葉血腫，血腫量35～80 ml，中線移位5～20 mm。本組病例術前未行數(shù)字減影血管造影（DSA）或CT血管造影(CTA)檢查。

1.2 手術方法 患者入院后急診手術，手術采用擴大翼點入路，磨除蝶骨嵴，經(jīng)顳上回清除部分血腫，腦壓下降后顯微鏡下解剖側(cè)裂內(nèi)側(cè)，釋放腦脊液。沿頸動脈主干順行探查大腦中動脈，發(fā)現(xiàn)動脈瘤后夾閉，再完全清除血腫，同時去除骨瓣減壓。

2 結(jié) 果

術中均證實為大腦中動脈瘤破裂出血，其中動脈瘤位于M1分叉處4例，M2段1例，動脈瘤直徑4～29 mm。動脈瘤形態(tài)規(guī)則2例，不規(guī)則3例。均行動脈瘤夾閉和血腫清除，無術中死亡病例。根據(jù)GOS評估標準：重殘2例、恢復良好1例，死亡2例。死亡原因為繼發(fā)大面積腦梗死。圖1為一例右側(cè)大腦中動脈瘤破裂出血并腦內(nèi)血腫腦疝患者的CT圖。

圖1 患女，54歲，右側(cè)大腦中動脈瘤破裂出血并腦內(nèi)血腫腦疝形成

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤破裂出血大部分表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，一部分出血可形成腦內(nèi)血腫，其中以大腦中動脈瘤破裂出血發(fā)生率最高[1]。大腦中動脈瘤破裂出血后形成的腦內(nèi)血腫要與高血壓性腦出血相鑒別。大腦中動脈瘤破裂所致的血腫其影像學上有一定特點：①多合并側(cè)裂蛛網(wǎng)膜下腔出血；②出血多沿側(cè)裂擴散，血腫偏外、多累及側(cè)裂區(qū)域。因此，靠近側(cè)裂區(qū)域血腫要考慮大腦中動脈瘤破裂出血可能[2]。表現(xiàn)為單純顳葉血腫，尤其是合并有高血壓病史者，容易與高血壓性腦出血混淆[3]，如誤診為高血壓性腦出血而手術可能造成嚴重后果。

大腦中動脈瘤破裂出血形成的腦內(nèi)血腫常導致神經(jīng)功能障礙，病情多較重，Hunt-Hess分級高，致殘率和死亡率高[4]，盡早手術對改善預后十分重要[5]。懷疑為動脈瘤破裂出血者，有條件者應及早行DSA或CTA檢查明確診斷。對于入院時已出現(xiàn)腦疝患者，病情危重，不允許作進一步檢查。此類患者應積極手術，過多的檢查可能延誤治療時機，可直接進行手術，在清除血腫、緩解顱高壓同時探查和夾閉動脈瘤。直接手術雖有一定盲目性，但可挽救部分患者生命。術前制定手術方案，并做好夾閉動脈瘤準備，否則一旦破裂出血，可能因處理不當導致不良后果。有學者采取術中DSA檢查以縮短檢查時間[6]，但受限于設備條件，難以實施。由于術前不清楚動脈瘤的具體位置、大小、指向等信息，加上顱內(nèi)壓高，手術顯露困難，術中動脈瘤再破裂機率高，手術難度大。手術一般采用擴大翼點入路，硬腦膜打開后選擇經(jīng)顳上回皮層切口清除部分血腫或穿刺腦室釋放腦脊液，待腦壓下降后再順行或順行逆行結(jié)合方式分離側(cè)裂[7-8]。術中盡量先暴露大腦中動脈近端，以便動脈瘤破裂時臨時阻斷載瘤動脈。大腦中動脈瘤多發(fā)生于M1分叉處，該部位動脈瘤常常瘤頸寬、瘤體大或不規(guī)則，分支血管多，要注意辨認，避免損傷或誤夾[8-10]。此外還應考慮頸內(nèi)動脈分叉處、后交通動脈和大腦前動脈近段動脈瘤可能，其破裂出血形成的血腫有時與大腦中動脈瘤破裂出血相似。術中出現(xiàn)動脈瘤再破裂出血時，應用雙吸引器吸引，吸住動脈瘤破口，吸凈術野積血，再迅速分離、夾閉動脈瘤。必要時臨時阻斷載瘤動脈控制出血，不可盲目夾閉造成血管損傷。繼發(fā)性腦血管痙攣和腦水腫是影響患者預后的主要因素[11]，術中以罌粟堿鹽水沖洗術野、術后應用鈣離子拮抗劑(尼莫地平)緩解腦血管痙攣，并去除骨瓣減壓，有助于提高治療效果。

總之，對懷疑為大腦中動脈瘤破裂出血導致的腦內(nèi)血腫腦疝形成者，應積極手術，在清除血腫同時進行探查和夾閉動脈瘤。

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R651.1+1

B

1003—6350（2014）10—1522—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0588

2013-10-30)

陳漢民。E-mail：qz180chm@sina.com