不同用藥方式在腹腔鏡小兒疝囊高位結扎術中的麻醉效果比較

曾文靜，王賢裕，羅向紅，龔小芳，許先成

(湖北醫藥學院附屬太和醫院麻醉科，湖北 十堰 442000)

不同用藥方式在腹腔鏡小兒疝囊高位結扎術中的麻醉效果比較

曾文靜，王賢裕，羅向紅，龔小芳，許先成

(湖北醫藥學院附屬太和醫院麻醉科，湖北 十堰 442000)

目的 比較不同用藥方式在腹腔鏡小兒疝囊高位結扎術中的麻醉效果。方法 240例ASA分級Ⅰ～Ⅱ級擬行腹腔鏡疝囊高位結扎術的患兒，隨機分為A組（高濃度七氟醚吸入誘導后氣管內插管）、B組（高濃度七氟醚吸入誘導，靜注0.05 mg/kg的維庫溴銨和2μg/kg芬太尼后插管）和C組（高濃度七氟醚吸入誘導，靜注0.1 mg/kg的維庫溴銨和4μg/kg芬太尼后插管），術中均以2%～3%七氟醚維持，觀察氣腹開始前5 min(T0)、建立氣腹時(T1)、氣腹建立后5 min(T2)、術畢放氣(T3)、放氣后5 min(T4)HR、BP、SpO2、PETCO2、蘇醒時間以及術中術后不良反應。結果A、B、C三組在氣腹后HR、BP及PETCO2均有一定程度升高，A組與其他兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)；B組及C組術中生命體征較A組平穩(P＜0.05)；C組蘇醒時間較B組及A組顯著延長(P＜0.05)；A組患兒術中體動反應明顯增加且蘇醒過程易煩躁(P＜0.05）。結論 采取氣管內插管全身麻醉行腹腔鏡下疝囊高位結扎術安全可行，采取B組用藥方式可使患兒血流動力學穩定，蘇醒時間縮短，圍術期并發癥減少。

腹腔鏡；小兒；疝囊高位結扎術；全身麻醉

腹股溝疝是小兒普通外科手術中的常見病、多發病，隨著腹腔鏡技術水平的進步及服務水平的提高，近年來在我院收治的患者逐年增加，僅2013年1～月就多達800余例。結合氣腹手術對患兒呼吸系統的影響以及小兒氣道管理的特點，為保證圍術期安全，我院麻醉科多采用氣管內插管全身麻醉。我院小兒外科醫生通過采用硬膜外穿刺針帶線代替傳統氣腹針在腹腔內縫合疝內環口的方法將手術時間減短至每例平均時間小于15 min。患兒年齡小、手術時間短、手術例數多等臨床實際工作特點，對麻醉效果及蘇醒時間提出了更高的要求。本文對我院近年來接受腹腔鏡下疝囊高位結扎術的患兒采用不同用藥方法，旨在探討不同用藥方式的麻醉效果，以期在保證患者安全的前提下提高患者舒適度及手術周轉率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1～9月我院收治的單側腹股溝斜疝患兒240例，年齡1～2歲(月齡12～24個月)，按美國麻醉醫師協會ASA麻醉前評估分級標準屬Ⅰ～Ⅱ級，隨機分成A組、B組和C組，每組80例。術前肝腎功能、胸片、凝血功能、心電圖及心肺功能均正常，無麻醉禁忌證。A組年齡(15±3)個月，體重(10.8±1.6)kg，男女例數為72/8；B組年齡(16±2)個月，體重(11.2±1.1)kg，男女例數為75/5。C組年齡(14±3)個月，體重(10.5±1.4)kg，男女例數為70/10；三組間年齡、體重、性別差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患兒均術前禁食6 h，禁水4 h，肌肉注射術前針(阿托品0.01 mg/kg、魯米那2 mg/kg)后進入手術室。連接心電圖、無創血壓袖帶以及血氧飽和度。A組：5%七氟醚吸入誘導，待患兒失去意識后開放靜脈通道，面罩加壓給氧去氮3 min，1%利多卡因氣管內表面麻醉后行氣管內插管，連接呼吸回路，根據呼氣末二氧化碳(PETCO2)設置麻醉機參數(容量控制模式，VT 6～10 ml/kg，f 20～30次/min， I:E=1:2)，全程以2%～3%七氟醚維持麻醉深度。B組：5%七氟醚吸入誘導，待患兒失去意識后開放靜脈通道，面罩加壓給氧去氮，靜注0.05 mg/kg的維庫溴銨和2μg/kg芬太尼，1%利多卡因氣管內表面麻醉后行氣管內插管，連接呼吸回路，根據PETCO2設置麻醉機參數，術中全程七氟醚維持。C組：5%七氟醚吸入誘導，待患兒失去意識后開放靜脈通道，面罩加壓給氧去氮，靜注0.1 mg/kg的維庫溴銨和4μg/kg芬太尼，1%利多卡因氣管內表面麻醉后行氣管內插管，連接呼吸回路，根據PETCO2設置麻醉機參數，術中全程七氟醚維持。每組患兒體位均相同，仰臥位臀部稍墊高，按相同手術步驟操作，氣腹壓力設定在4～8 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，待術者完成結扎后關閉七氟醚蒸發器。術畢不用肌松拮抗藥，待小兒的自主呼吸恢復睜眼拒管，吸盡口腔氣管分泌物后拔管。拔除氣管導管后，面罩給氧，觀察自主呼吸的頻率，潮氣量以及分泌物，送入麻醉后恢復室待小兒完全清醒后送回病房，12 h內隨訪。

1.3 觀察指標 詳細記錄三組患兒氣腹開始前5 min(T0)、建立氣腹時(T1)、氣腹建立后5 min(T2)、術畢放氣(T3)、放氣后5 min(T4)五個時間點心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、PETCO2、蘇醒時間以及術中術后不良反應。

1.4 統計學方法 使用SPSS13.0統計軟件對結果作統計學處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，組內各時間點監測值比較用方差分析，率的比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 三組患兒圍術期各項生命體征參數比較 觀察三組患兒在圍術期不同時間點的生命體征數據，可見不同的給藥方式對三組患兒的SpO2均無明顯影響，未造成缺氧。建立氣腹后PETCO2均稍升高，在撤離氣腹之后便恢復術前水平，并未造成二氧化碳蓄積，比較三組間PETCO2變化差異無統計學意義。三組患兒在建立氣腹時HR、SBP、DBP均有不同程度升高，但三組間比較A組升高較其他兩組有統計學意義，說明在刺激發生時B組和C組術中生命體征較A組平穩，見表1。

表1 三組患兒圍術期各項生命體征參數比較(±s)

表1 三組患兒圍術期各項生命體征參數比較(±s)

注：a與A組同時點比較，P＜0.05。

組別 時間點A組B組C組T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 SBP (mmHg) 83±7 108±15 97±12 90±6 92±8 86±5 95±8a92±7a90±8 88±6 85±6 92±8a90±6a84±6 87±4 DBP (mmHg) 55±3 75±9 68±8 60±4 62±3 56±4 64±6a60±5a60±4 59±3 54±4 60±6a58±5a52±3 54±2 HR (次/min) 115±10 142±20 135±18 118±12 122±11 110±12 131±15a124±12a120±11 115±10 112±15 125±14a122±11a120±10 115±11 SpO2(%) 99±1 99±1 98±2 99±1 98±2 98±2 99±1 99±1 99±1 99±1 99±1 99±1 99±1 98±2 98±2 PETCO2(mmHg) 42±3 58±6 52±5 49±4 45±3 38±4 45±4 52±5 48±3 44±2 40±3 46±5 52±5 45±4 40±4

2.2 三組患兒蘇醒時間比較 自手術結束撤離氣腹至拔除患兒氣管導管為蘇醒時間。A組蘇醒時間為(5.8±1.7)min，B組為(6.4±2.1)min，C組為(15.5±4.3)min。通過統計學分析，C組與A組、B組分別比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。說明采用C組用藥方式的蘇醒時間顯著延長。

2.3 三組患兒圍術期不良反應及并發癥發生率比較 觀察圍術期各組患兒不良反應及并發癥，發現A組患兒在術中發生體動反應的例數明顯增加，對外科醫生的手術操作及麻醉管理帶來一定的影響。且A組患兒在拔除氣管導管送入麻醉后蘇醒室后發生煩躁哭鬧的例數明顯增加，增加了患兒墜床及脫針的風險。術后隨訪發現三組患兒均有惡心嘔吐的情況發生，但三組比較差異無統計學意義，見表2。

表2 患兒圍術期不良反應及并發癥發生率比較（例）

3 討論

腹股溝斜疝是小兒普通外科的常見病之一，隨著腹腔鏡技術的廣泛開展，其創傷小術后恢復快的優越性得到普遍認可[1]。對于麻醉管理而言，重點在于人工氣腹的建立對嬰幼兒病理生理造成的影響和嬰幼兒患者麻醉本身的特點[2]。氣腹后升高的腹內壓會增加胃內壓，使嘔吐、返流的概率增加，氣腹后使患兒潮氣量及功能殘氣量改變、總肺容量降低、肺順應性下降。同時小兒腹腔容積小，腹膜吸收二氧化碳明顯比成人快，可致高二氧化碳血癥[3]。相較于椎管內麻醉和不插管全憑靜脈麻醉，氣管內插管全麻可控制呼吸，充分供氧，并有利于促進二氧化碳的排出，有效防止術中出現低氧血癥和二氧化碳蓄積[4]。且小兒耐受缺氧的能力顯著比成人差，為保證圍術期安全，我院的腹腔鏡小兒疝囊高位結扎術選擇氣管內插管全身麻醉。能選擇的小兒全身麻醉藥物種類很多，近年來七氟醚越來越多的應用于小兒短小手術的麻醉，且優點顯著[5-7]。因此，本文三種給藥方式僅誘導時不同，術中均以七氟醚維持。

結合本院此類手術時間短、每天手術例數多、患兒年齡小等實際情況，本文設計了三種不同用藥方式，比較其在手術中的應用效果。此類手術患兒年齡小，禁食水時間不宜過長，且我院此類手術量每個手術日平均在5～8例，所以縮短麻醉蘇醒時間，加快手術周轉率可極大提高患者尤其是接臺手術患者的滿意度。實驗結果表明單純使用七氟醚誘導和維持整個麻醉過程，雖然蘇醒時間短，但是患兒術中血流動力學波動相對較大，蘇醒期煩躁，增加了術中反流誤吸的風險和術后護理的難度。選用七氟醚誘導+小劑量肌松鎮痛的用藥方式較單純七氟醚麻醉誘導麻醉過程平穩，對患兒的呼吸、循環的影響較輕，患者舒適度高術后并發癥少；選用七氟醚誘導+常規劑量肌松鎮痛的用藥方式雖然對患兒的呼吸、循環的影響小，圍術期并發癥少，但蘇醒時間顯著延長有時甚至超過手術時間，因此選用七氟醚誘導+小劑量肌松鎮痛的用藥方式可作為小兒腹腔鏡疝手術有效、安全的麻醉方法。

[1]胡志向,徐 建,韓希文,等.實用微創手術麻醉技術[M].青島:中國海洋大學出版社,2010:147.

[2]金熊元.小兒麻醉[M]//莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學.3版.北京:人民衛生出版社,2010:1413-1439.

[3]Spurbeck WW,Prasad R,Lobe TE.Two-year experience with minimally invasive herniorrhaphy in children[J].Surg Endosc,2005,19 (4):551-553.

[4]胡志向,韓希文,王慶亮.異丙酚輔助腰硬聯合麻醉在腹腔鏡疝修補術中氣腹時患者體動反應的半數有效效應室靶濃度[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(7):553-555.

[5]王東玻,胡瑤琴,胡智勇.七氟醚吸入麻醉在小兒短小手術中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2007,23(6):511-512.

[6]張文禮,霍保善,何仁亮,等.七氟醚麻醉用于小兒腹腔鏡疝氣修補術[J].中國醫藥指南,2008,6(5):33-34.

[7]朱焱林,肖洪波.七氟醚麻醉蘇醒期間躁動的研究[J].臨床麻醉學雜志,2010,26(11):988-989.

Comparison among the anesthetic result of different medications for laparoscopic hernial operation in children.

ZENG Wen-jing,WANG Xian-yu,LUO Xiang-hong,GONG Xiao-fang,XU Xian-cheng.Department of Anesthesiology, Taihe Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,Hubei,CHINA

Objective To compare the efficacy of anesthesia among the anesthetic result of different medications for laparoscopic hernial operation in children.MethodsTwo hundred fourty cases with ASAⅠ～Ⅱ,aged 1 to 2 years old were scheduled for laparoscopic hernial operation.The children were randomly divided into three groups,all re-ceiving endotracheal intubation then maintained with 2%～3%sevoflurane.GroupAinduced by 5%sevoflurane(80 cases), group B induced by 5%sevoflurane,0.05 mg/kg vecuronium and 2μg/kg fentanyl(80 cases),group C induced by 5% sevoflurane,0.1 mg/kg vecuronium and 4μg/kg fentanyl(80 cases).The HR,BP,SpO2,PETCO2,recovery time and complications were recorded on T0(5 min before establishing pneumoperitoneum),T1(establishing pneumoperitoneum),T2(5 min after establishing pneumoperitoneum),T3(remoral of pneumoperitoneum),T4(5 min after remoral of pneumoperitoneum).ResultsThe HR,BP,PETCO2levels were significantly increased in all groups when establishing pneumoperitoneum，the change in group A is different from other groups(P＜0.05).Intra-operative vital signs of group B and group C is more stable than group A(P＜0.05).The recovery time of anesthesia was significantly prolonged in the group C than other groups(P＜0.05).The group A had significantly higher incidence rate of irritability and limb exercises(P＜0.05).Conclusions General anesthesia with endotracheal intubation is safe and feasible for laparoscopic hernial operation in children.As compared with other groups,group B had a satisfactory result.It would effectively maintain hemodynamic steady,minimize recovery time and reduce complications during the perioperative period for patients.

Laparoscope;Children;Hernia sac high ligation operation;General anesthesia

R726.1

A

1003—6350（2014）10—1444—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0557

2013-10-31)

王賢裕。E-mail：wxytj@126.com