關節鏡下微創鎖定鋼板固定與切開復位鋼板內固定治療脛骨平臺骨折療效比較

庾明

(達州市中心醫院骨科，四川 達州 635000)

關節鏡下微創鎖定鋼板固定與切開復位鋼板內固定治療脛骨平臺骨折療效比較

庾明

(達州市中心醫院骨科，四川 達州 635000)

目的 比較關節鏡下微創鎖定鋼板固定和傳統切開復位鋼板內固定治療脛骨平臺骨折(TPF)的療效。方法選擇2010年3月至2013年6月我院收治的TPF患者94例，按隨機數字表分為對照組和觀察組各47例。對照組行傳統切開復位鋼板內固定，觀察組于關節鏡下行微創鎖定鋼板固定(MIPPO)，觀察和比較兩組的手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間，采用Lysholm評分系統評價膝關節功能和SF-36評分量表評價生活質量評分及術后并發癥等指標。結果觀察組手術切口長度、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間分別為(5.14±1.03)cm、(69.42±7.56)ml、(6.91±1.73)d和(10.22±1.38)周，均顯著短于對照組(P＜0.05)；術后1年、2年和4年Lysholm功能評分分別為(91.26±11.78)分、(85.23±9.94)分和(81.59±8.63)分，均顯著高于對照組(P＜0.05)；術后1年SF-36評分和VAS評分分別為(84.36±10.62)分和(8.21±0.70)分，顯著高于對照組(P＜0.05)；總不良反應率為10.64%，顯著低于對照組的23.40%(P＜0.05)。結論關節鏡下微創鎖定鋼板固定治療脛骨平臺骨折具有創傷小、恢復快、術后關節優良率高、患者生活質量高等優點，療效顯著優于切開復位鋼板內固定治療。

脛骨平臺骨折；關節鏡；鎖定鋼板內固定；切開復位內固定

復雜脛骨平臺骨折(Tibia plateau fracture，TPF)是一種常見的膝關節創傷性骨折，多因高能量暴力或軸向壓應力所致，常會導致骨折端粉碎和關節面塌陷，且多數患者伴有不同程度的韌帶、半月板及血管損傷[1]。近年來隨著關節鏡的應用，微創技術的發展，內固定材料的進步及治療理念從堅強的內固定到生物學固定的轉變，關節鏡監視下復位微創經皮鋼板內固定術(Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)逐漸應用于TPF臨床治療[2]。本研究采用關節鏡下微創鎖定鋼板固定對47例TPF患者進行治療，取得了顯著療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月至2013年6月我院收治的TPF患者94例，所有患者均獲隨訪，隨訪時間2～4年，平均(4.21±0.63)年，經X線片和CT平掃確診為新鮮脛骨平臺骨折。本組94例中男性55例，女性39例，右側59例，左側35例；年齡18～64歲，中位年齡(38.45±7.75)歲。損傷原因：交通事故傷43例，重物砸傷38例，墜落傷13例；根據Schatzker分型Ⅱ型19例，Ⅲ型37例，Ⅳ型26例，V型12例。TPF患者合并前交叉韌帶損傷13例，內側副韌帶損傷7例，外側副韌帶損傷6例，半月板損傷21例，按隨機數字表將患者分為對照組和觀察組各47例，兩組在年齡、性別、損傷原因、Schatzker分型及合并損傷類型等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較(例，±s)

表1 兩組患者一般臨床資料比較(例，±s)

組別 例數 損傷原因 Schatzker分型 合并損傷年齡(歲) 38.52±7.80 38.36±7.73交通事故傷22 21重物砸傷19 19墜落傷 Ⅱ型10 9Ⅲ型18 19Ⅳ型12 14 V型 交叉韌帶損傷 內側副韌帶損傷 外側副韌帶損傷對照組觀察組47 47男/女(例) 27/20 28/19 67 75 76 34 33半月板損傷11 10

1.2 治療方法 術前詳細檢查患者患肢血管神經損傷情況，必要時行X片或三維CT檢查，了解關節面塌陷及骨折塊移位情況。做MRI檢查，了解患者是否合并有交叉韌帶損傷、側副韌帶損傷或半月板損傷等。術前均給予消腫、補液、患肢牽引等常規處理，對開放性損傷患者及時給予止血、包扎，并常規給予抗生素抗感染治療，待患肢腫脹消退、局部血液循環改善及軟組織條件允許后進行手術。觀察組患者行關節鏡下微創鎖定鋼板固定：患者取仰臥位，常規腰麻及持續硬膜外聯合麻醉。選擇膝關節前內、外側膝關節鏡入路，探明并清除關節內積血及軟骨碎片，了解脛骨平臺關節面骨折塊形態、移位方向和程度、軟骨缺損及塌陷程度和位置，以及是否存在韌帶損傷或半月板等。在充分顯露骨折處后找出骨折復位的參照平面，通過撬拔使塌陷或分離的骨折面恢復平整，若平臺骨有明顯缺損，可取自體髂骨進行填塞，在確保脛骨軸線正常的情況下用克氏針做臨時固定。在C型臂機下觀察關節面的平整度，待確定骨折復位滿意后，選取適當的鎖定鋼板進行內固定，然后擰入鎖定鋼釘。對合并有交叉韌帶損傷、側副韌帶損傷或半月板損傷等分別給予相應的處理。對照組患者行切開復位鋼板內固定治療。兩組患者術后用石膏固定患肢，給予抗感染治療，根據患者個體情況指導進行不負重下行膝關節功能鍛煉，并早期功能鍛煉。術后3個月攝X線片證實骨折愈合后，開始完全負重行走[3]。

1.3 觀察指標及評價方法 觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、下地負重時間、膝關節和生活質量評分及術后并發癥等指標。術后膝關節評分采用Lysholm評分系統，評估內容包括疼痛、膝關節屈、行走能力、伸活動度、膝關節穩定性等，滿分為100分，優：＞95分；良：84～94分；中：65～83分；差＜65分[4]。術后生活質量評分采用SF-36評分標準，滿分為100分，分數越高表明生活質量越高[5]?；颊呦リP節滿意度評分采用VAS評分標準，分值在0～10分，分值越高表明滿意度越高[6]。

2 結 果

2.1 兩組手術情況比較 手術切口長度、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間分別為(5.14±1.03)cm、(69.42±7.56)ml、(6.91±1.73)d和(10.22±1.38)周，均顯著短于對照組(P＜0.05)；兩組手術時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組手術情況比較(±s)

表2 兩組手術情況比較(±s)

組別對照組(n=47)觀察組(n=47) t值P值手術時間（min）84.43±6.20 82.92±6.15 1.14＞0.05切口長度(cm) 17.82±1.90 5.14±1.03 8.12＜0.05術中出血量(ml) 128.76±14.92 69.42±7.56 14.76＜0.05住院時間(d) 11.80±2.46 6.91±1.73 3.35＜0.05骨折愈合時間(周) 12.60±1.50 10.22±1.38 2.81＜0.05

2.2 兩組術后膝關節功能比較 兩組患者膝關節功能均獲隨訪，隨訪時間2～4年，平均(3.04±0.52)年。兩組治療前膝關節Lysholm功能評分差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組和對照組術后1年、2年和4年Lysholm功能評分較治療前均顯著提高(P＜0.05)，其中觀察組術后1年、2年和4年Lysholm功能評分分別為(91.26±11.78)分、(85.23±9.94)分和(81.59±8.63)分，均顯著高于對照組(P＜0.05)，見圖1。

圖1 術后膝關節Lysholm評分比較

2.3 治療前后各組SF-36和VAS評分比較 兩組患者SF-36和VAS評分均獲隨訪，隨訪時間2～3年，平均(2.26±0.49)年。兩組術前SF-36生活質量評分和膝關節VAS滿意度評分差異無統計學意義(P＞0.05)；術后兩組SF-36評分和VAS評分較治療前均顯著提高(P＜0.05)，其中觀察組SF-36評分和VAS評分分別達到(84.36±10.62)分和(8.21±0.70)分，顯著高于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組生活質量SF-36和膝關節滿意度VAS評分比較(±s，分)

表3 兩組生活質量SF-36和膝關節滿意度VAS評分比較(±s，分)

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別SF-36評分 VAS評分對照組(n=47)觀察組(n=47) t值P值術前50.13±7.68 49.62±7.75 1.35＞0.05術后71.45±9.45a84.36±10.62a4.12＜0.05術前3.21±0.55 3.17±0.58 1.14＞0.05術后7.04±0.72a8.21±0.70a3.30＜0.05

2.4 術后不良反應比較 術后觀察組出現2例關節炎，1例關節強直，1例切口愈合不良和1例骨筋膜室綜合征，未出現感染和皮膚及皮下組織壞死病例，總不良反應率為10.64%(5/47)；觀察組術后出現3例關節炎，2例關節強直，2例切口愈合不良和1例骨筋膜室綜合征，且出現2例感染和1例皮膚及皮下組織壞死病例，總不良反應率為23.40%(11/47)，觀察組不良反應率顯著低于對照組(χ2=4.71，P＜0.05)。

3 討 論

脛骨平臺骨折(TPF)是臨床常見的關節內骨折，TPF常由高能量損傷導致，其關節面多嚴重粉碎，易累及脛骨干骺端甚至骨干部，且常伴隨骨折鄰近部位的軟組織損傷，治療不當易導致創傷性關節炎、關節不穩或關節僵硬等并發癥，影響患者的膝關節功能。傳統切開復位內固定是目前TPF公認的治療方法，近期效果令人滿意，但由于脛骨上段特殊的解剖學特性，切開復位需要切開關節囊，廣泛的切開剝離軟組織對血運損傷嚴重，容易導致傷口感染、皮膚壞死，不利于骨折的愈合，且難于處理關節內韌帶、半月板及血管損傷，常會引發膝關節疼痛和功能障礙等。因此，選擇合適的手術方案及內固定材料是提高治療效果，保持穩定性和生物性環境，最大程度地減少手術過程對骨骼和周圍軟組織的創傷成為TPF治療的一個熱點方向[7]。

近年來，隨著治療觀念不斷更新和患者對術后生活質量的要求不斷增強，微創手術和生物學固定成為TPF手術治療研究的新方向。關節鏡是一種觀察關節內部結構的直徑5 mm左右的棒狀光學器械，其鏡端部裝有一個透鏡，將細管插入關節內部可以直接在監視器上觀察到關節內部的結構，對治療膝關節周圍骨折起到了很好的輔助作用，可直觀了解并可監視骨折的復位及關節面整復；膝關節鏡輔助手術切口小，軟組織剝離少，能保持皮膚及關節的完整性，減少感染和組織壞死的機率，避免膝關節周圍組織的破壞導致關節的不穩或關節粘連；可以徹底清除關節內骨、軟骨碎片及凝血塊，避免刺激關節內滑膜組織；關節內環境處于相對密閉狀態中，軟骨組織與外界接觸少，可有效降低軟骨變性，減少創傷性關節炎等并發癥的發生[8]。Wieser等[9]研究發現關節鏡下微創鎖定鋼板固定與切開復位鋼板內固定治療脛骨平臺骨折療效無顯著差別，而術后不良反應率顯著低于切開復位鋼板內固定。李滔等[10]研究認為關節鏡下治療脛骨平臺骨折具有創傷小、檢查直觀、復位精確等優點，患者功能恢復滿意。

由于TPF的特殊性，骨折復位后內固定材料的選擇尤為重要，傳統普通鋼板雖有良好的固定效果，但術后較易發生再次移位，術后并發癥較多。鎖定鋼板是近年來一種新型的帶有螺紋孔的內固定裝置，其鎖定鋼板螺釘具有內支架的功能結構，可以起到支撐關節面和保持整體穩定的作用，且螺釘是通過外置的導向器擰入鎖定，不易拔出，有著較好的固定效果限引。鎖定鋼板的特殊解剖結構使復雜的脛骨平臺骨折固定變得相對簡單，通過加壓固定，螺釘與鋼板形成一種框架結構，骨塊之間產生一種應力刺激，從而使骨痂盡快形成，促進骨折愈合，在降低了普通鋼板螺釘對沿骨的縱向壓力的同時，避免了因螺釘松動而造成的骨折移位，減少軟組織剝離的同時，減輕了手術對骨膜的損傷，保持了骨膜間的血運[11]。

本研究采用關節鏡監視下復位微創經皮鋼板內固定術(MIPPO)對TPF進行治療，結果發現手術情況顯著優于切開復位鋼板內固定(對照組)，尤其是關節鏡下行微創鎖定鋼板固定(MIPPO)術治療手術切口明顯比傳統開放手術要小；此外術后1年、2年和4年Lysholm功能評分，術后SF-36評分和VAS評分，顯著高于對照組；而總不良反應率為10.64%，顯著低于對照組，這與Solomon等[12]的研究結果一致。

綜上所述，我們認為關節鏡下微創鎖定鋼板固定治療脛骨平臺骨折具有創傷小、恢復快、術后關節優良率高、患者生活質量高等優點，療效顯著優于切開復位鋼板內固定治療。

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Comparasion of the effect of arthroscopic minimally invasive locking plate fixation and open reduction followed by internal plate fixation on tibial plateau fractures.

YU Ming.Department of Orthopedics,Dazhou Central Hospital,Dazhou 635000,Sichuan,CHINA

Objective To compare the clinical effect of the arthroscopic minimally invasive locking plate fixation and open reduction followed by plate internal fixation on treatment of the tibia plateau fractures(TPF). Methods Ninety four patients with TPF in our hospital from 2011 June to March 2013 were randomly selected and divided into the control group with 47 cases and the observation group with another 47 cases.The control group underwent conventional open reduction followed by plate fixation while the observation group was given minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO).The operation time,blood loss volumne,hospitalization time,and healing time of fracture were observed and recorded.Meanwhile,the Lysholm scoring system was applied to assess the knee joint function and SF-36 rating scale was used for estimating quality of life and postoperative complications. Results The operation incision length,blood loss volume,hospitalization time,and fracture healing time in the observation group were(5.14±1.03)cm,(69.42±7.56)ml,(6.91±1.73)d and(10.22±1.38)w,which were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).The Lysholm function score of 1 year,2 years and 4 years after treatment were(91.26±11.78)points,(85.23±9.94)points and(81.59±8.63)points respectively,which were significantly higher than those in the control groups(P＜0.05),while the SF-36 score and VAS score of 1 year after treatment were (84.36±10.62)points and(8.21±0.70)points respectively,which were significantly higher than those in the control group(P＜0.05).The adverse reaction rate was 10.64%compared with 23.40%of the control group with significant difference(P＜0.05).Conclusions The arthroscopic minimally invasive locking plate fixation with less trauma, quick recovery,higher excellent and good rate of postoperative joint function and higher life quality,showed better effect on the tibia plateau fractures than open reduction followed by internal plate fixation.

Arthroscope;Tibia plateau fracture;Invasive locking plate fixation;Internal fixation

R683.42

A

1003—6350（2014）10—1441—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0556

2013-09-28)

庾 明。E-mail：420262368@qq.com