公立醫(yī)院績(jī)效考核體系的構(gòu)建與實(shí)踐

劉燁

公立醫(yī)院績(jī)效考核體系的構(gòu)建與實(shí)踐

劉燁

文章闡述了績(jī)效考核的三種模式和理論方法，然后在此基礎(chǔ)上以實(shí)例探討構(gòu)建科室績(jī)效考核指標(biāo)體系的具體方法。目的在于建立起符合人民需求、醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，同時(shí)對(duì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核建設(shè)具有一定現(xiàn)實(shí)意義。

醫(yī)院績(jī)效 績(jī)效評(píng)價(jià)體系 考核指標(biāo)

績(jī)效考核是行之有效的激勵(lì)方法，好的績(jī)效評(píng)價(jià)體系有益于提高管理效率和醫(yī)療服務(wù)水平，降低醫(yī)院運(yùn)行成本以及制定合理的分配制度。

一、公立醫(yī)院科室績(jī)效考核分配模式和方法

1.三種模式。醫(yī)院績(jī)效考核的傳統(tǒng)模式有兩種：按科室收支結(jié)余即成本核算模式進(jìn)行考核與分配、按工作量進(jìn)行考核分配。按收支結(jié)余會(huì)由于過度強(qiáng)調(diào)效益，而忽視公立醫(yī)院的公益性。科室也不愿更新設(shè)備、引進(jìn)人才、更多的科研投入。并且由于科室特點(diǎn)和國(guó)家定價(jià)的原因，收支結(jié)余小的也并不能說明對(duì)醫(yī)院貢獻(xiàn)不大，如急診科，感染科等。按工作量如門診量、出院人次、病床占用率績(jī)效可以鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高工作效率，但是卻不能利于成本控制和服務(wù)質(zhì)量的提高。傳統(tǒng)模式指標(biāo)過于簡(jiǎn)單，無法充分考核各科室的績(jī)效，無法全面反映科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及勞動(dòng)強(qiáng)度。

近年來的醫(yī)改過程中，根據(jù)衛(wèi)生部文件精神和北京市衛(wèi)生局的文件要求，績(jī)效考核辦法要進(jìn)一步強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性的發(fā)展方向和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，逐步形成新的考核模式，績(jī)效考核指標(biāo)體系設(shè)置上凸顯公益性，即以工作量和成本控制為基礎(chǔ)的計(jì)獎(jiǎng)依據(jù)、核算基礎(chǔ)，以醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療安全等為績(jī)效指標(biāo)，最終目的為減少患者醫(yī)療費(fèi)用的績(jī)效考核體系。新的模式利于醫(yī)院朝著重視質(zhì)量效益轉(zhuǎn)變。

2.績(jī)效考核方法。根據(jù)眾多文獻(xiàn)研究和醫(yī)院實(shí)際，現(xiàn)在醫(yī)院常用績(jī)效考核方法主要有目標(biāo)管理法（MBO）、關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)法（KPI）、平衡計(jì)分卡（BSC）等。每家醫(yī)院應(yīng)綜合對(duì)比分析，集合多種考核方法的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合實(shí)際發(fā)展需要，設(shè)計(jì)出一套適合自身發(fā)展的績(jī)效考核方法。

二、我院績(jī)效考核存在的問題

多年來，獎(jiǎng)金核算辦法也是采用傳統(tǒng)的按工作量和收支結(jié)余核算科室獎(jiǎng)金，指標(biāo)為工作量指標(biāo)和收支結(jié)余指標(biāo)，重點(diǎn)是圍繞收入支出核算獎(jiǎng)金，以經(jīng)濟(jì)考核為主起到激勵(lì)和提升業(yè)績(jī)的空間有限。特別是在實(shí)行醫(yī)保預(yù)付限額后，超過限額診療所產(chǎn)生的費(fèi)用就從收入變成了負(fù)擔(dān)。另外，由于醫(yī)生和護(hù)士工作性質(zhì)不同，要反映醫(yī)生護(hù)士各自的工作量水平和服務(wù)質(zhì)量就不能簡(jiǎn)單地以收支為核算指標(biāo)。

因此，我們結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略及理念，探索適宜自身發(fā)展和醫(yī)改形勢(shì)下的績(jī)效考核模式，制定了醫(yī)院的績(jī)效考核辦法，建立了新的績(jī)效考核指標(biāo)體系。

三、建立科室績(jī)效考核指標(biāo)體系

1.制定績(jī)效考核指標(biāo)遵循的原則。首先要滿足SMART原則，指標(biāo)要有明確性、可量化、可實(shí)現(xiàn)、現(xiàn)實(shí)的、時(shí)限性。要有明確的目標(biāo)，不能籠統(tǒng)；能衡量，數(shù)據(jù)是可以獲得的；可實(shí)現(xiàn)的，目標(biāo)不能過高或過低；根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)實(shí)的區(qū)域定位及功能制定；有明確的考核周期。同時(shí)醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)的設(shè)計(jì)與制定要體現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)、管理思想。在制定評(píng)價(jià)指標(biāo)和權(quán)重時(shí)不同崗位應(yīng)有不同的重點(diǎn)。

2.確定績(jī)效考核指標(biāo)。績(jī)效考核指標(biāo)要緊緊圍繞醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，同時(shí)運(yùn)用關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)、平衡計(jì)分卡等相關(guān)理論方法，經(jīng)分析我院設(shè)定具體評(píng)價(jià)的導(dǎo)向是社會(huì)滿意度高、管理運(yùn)營(yíng)有效、可持續(xù)發(fā)展，因此績(jī)效考核體系從三個(gè)維度展開：體現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益的運(yùn)營(yíng)情況、體現(xiàn)社會(huì)效益的醫(yī)療質(zhì)量情況、體現(xiàn)持續(xù)發(fā)展能力的科研教學(xué)能力。運(yùn)營(yíng)情況考核指標(biāo)為效率、效益、費(fèi)用控制三個(gè)方面；醫(yī)療質(zhì)量情況分為醫(yī)療工作質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，科研教學(xué)能力考核科研水平和教學(xué)能力（表1）。

表1 臨床科室績(jī)效考核指標(biāo)

績(jī)效考核一般定為月度考核及年度考核。月度績(jī)效反映運(yùn)營(yíng)情況和醫(yī)療質(zhì)量情況；年度績(jī)效考核中增加了科研教學(xué)工作的考核。就月度考核而言，重點(diǎn)要區(qū)分住院、門診和醫(yī)技科室，因?yàn)槿叩墓ぷ餍再|(zhì)不同，除了效益和醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)具有共性外，其他指標(biāo)在二級(jí)三級(jí)指標(biāo)設(shè)置上都有所區(qū)分。另外護(hù)理人員是醫(yī)院人員比重大工作性質(zhì)又有別于醫(yī)生的群體，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行單系列考核，單獨(dú)考核其工作量和護(hù)理質(zhì)量。

（1）住院科室考核指標(biāo)。目前住院科室工作效率指標(biāo)有病床占用率、人均出院人次、人均手術(shù)人次；費(fèi)用控制上的指標(biāo)有住院科室的次均費(fèi)用、藥占比及材料占比。醫(yī)療工作質(zhì)量方面有病歷質(zhì)控（考核病歷質(zhì)量）、病歷首頁填寫質(zhì)量（考核主要診斷正確率、主要手術(shù)填寫正確率）、有關(guān)合理用藥的抗菌藥物使用率（反指標(biāo)，考核抗生素的使用）、結(jié)合當(dāng)前開展的臨床路徑工作設(shè)立臨床路徑使用情況指標(biāo)（考核臨床路徑的入徑率、完成率）。一些約束性指標(biāo)每個(gè)科室內(nèi)容不同，每年也會(huì)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

（2）門診、醫(yī)技科室考核指標(biāo)。門診科室分為開單科室和治療科室，開單科室如消化科門診考核指標(biāo)為抗生素使用率、處方合格率、病歷質(zhì)量、按時(shí)到崗率，費(fèi)用控制上指標(biāo)為門診科室門診次均藥費(fèi)、藥占比。治療科室如針灸科、理療科，考核指標(biāo)為有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、不良事件控制質(zhì)量、治療前會(huì)診率、治療后隨訪率等。

醫(yī)技科室在成本核算中是結(jié)余最多的科室，主要是靠醫(yī)院設(shè)備創(chuàng)造收益，如果以收支核算會(huì)相比臨床科室有失公允；為了不影響醫(yī)技部門的積極性，對(duì)醫(yī)技科室的考核應(yīng)更傾向于工作效率以及增收節(jié)支。

（3）護(hù)理人員單系列考核。由于護(hù)士和醫(yī)生工作的不同性，需要對(duì)護(hù)理人員實(shí)行單系列考核，體現(xiàn)護(hù)理的技術(shù)含量、風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任，充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性。在設(shè)定護(hù)理考核指標(biāo)時(shí)還要考慮由于護(hù)理崗位的不同造成的差異。因此按不同崗位分為病房護(hù)理類、CU類病房、門診服務(wù)類、門診醫(yī)技類。病房護(hù)理人員考核指標(biāo)為I級(jí)護(hù)理所占比例、人均護(hù)理工作量比值、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)、患者滿意度，CU類病房如ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）增加搶救率，院內(nèi)褥瘡發(fā)生率。門診護(hù)士考核指標(biāo)為門診人均工作量與同期人均工作量的比值、在崗情況、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)等。通過這些量化指標(biāo)對(duì)每個(gè)科室護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)價(jià)，考評(píng)結(jié)果用于績(jī)效獎(jiǎng)金分配、評(píng)優(yōu)評(píng)先、培訓(xùn)等獎(jiǎng)勵(lì)。

3.績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重的確定。考核指標(biāo)確立后，要合理設(shè)置相應(yīng)的權(quán)重。權(quán)重的確定可以用一些科學(xué)的數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法。權(quán)重也體現(xiàn)醫(yī)院在不同發(fā)展時(shí)期的經(jīng)營(yíng)管理理念和管理側(cè)重點(diǎn)。公立醫(yī)院要適當(dāng)降低以收支結(jié)余為考核重點(diǎn)的指標(biāo)權(quán)重，否則醫(yī)生重視的是創(chuàng)收多少，社會(huì)效益意識(shí)淡薄；需側(cè)重醫(yī)療質(zhì)量權(quán)重，加大醫(yī)療安全的考核權(quán)重，重視患者滿意度，提高反映醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的成長(zhǎng)性指標(biāo)權(quán)重以適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的需要。

四、考核結(jié)果運(yùn)用

考核結(jié)果與績(jī)效獎(jiǎng)金分配掛鉤。依據(jù)科室綜合考核分?jǐn)?shù)，住院科室和住院科室相比，門診和門診比，醫(yī)技和醫(yī)技比，同時(shí)獎(jiǎng)金政策向一線科室傾斜。護(hù)理人員按崗位進(jìn)行排名，同時(shí)獎(jiǎng)金分配向臟、苦、累、風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)服務(wù)難度大的崗位傾斜,如病房護(hù)士要高于門診護(hù)士，病房CU類護(hù)士由于搶救病人勞動(dòng)強(qiáng)度大，需要適當(dāng)給予補(bǔ)貼，門診服務(wù)崗的護(hù)士應(yīng)低于門診醫(yī)技崗的護(hù)士，先進(jìn)科室的護(hù)士長(zhǎng)給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。績(jī)效考核結(jié)果還與科室主任考核相結(jié)合。

五、績(jī)效反饋

溝通與反饋是確保績(jī)效管理工作按照預(yù)期的計(jì)劃進(jìn)行、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正的強(qiáng)有力保障。醫(yī)院門診辦每月公布門急診每個(gè)科室及每個(gè)醫(yī)生的抗菌藥物使用率和目標(biāo)值，公布不合理使用的科室個(gè)人明細(xì)，超出目標(biāo)值的科室要整改。醫(yī)保辦每月公布門診、住院科室控費(fèi)指標(biāo)的考核結(jié)果。護(hù)理質(zhì)量檢查反饋表填寫整改措施和效果評(píng)價(jià)等。

通過反饋和結(jié)果評(píng)價(jià)，科室主任能及時(shí)了解目前科室的績(jī)效完成情況及問題。并通過持續(xù)改進(jìn)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)績(jī)效考核方案的問題與不足，不斷優(yōu)化完善績(jī)效方案，提升和改進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的工作能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體業(yè)績(jī)的提升。

我院實(shí)施績(jī)效管理，取得了初步成效，患者醫(yī)藥費(fèi)用降低，抗菌藥物使用率大幅度下降，服務(wù)效率提高，患者滿意度提高，護(hù)理人員積極性提升。下一步需要進(jìn)一步完善的是在醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系中引入DRGs系統(tǒng)整體分析，補(bǔ)充CMI指標(biāo)、時(shí)間效率和診療費(fèi)用效率指標(biāo)等，使考核結(jié)果更加公正、客觀。

[1]董丹丹.醫(yī)院績(jī)效考核方法研究[J].中國(guó)醫(yī)院，2012（4）

[2]高悅.朝陽醫(yī)院，順應(yīng)改革做績(jī)效[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2013(19)

[3]郭永瑾，朱燕剛.以公益為核心的公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系構(gòu)建研究[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2013(5)

（作者單位:首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院 北京 101100）

（責(zé)編：賈偉）

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1004-4914(2014)10-257-02