252株肺炎克雷伯菌耐藥率與抗菌藥物使用強度相關性分析

忻志鳴,葉根深,牛洪敏

（安徽省蚌埠市第一人民醫院,安徽 蚌埠 233000）

當前,肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae,Kp）是下呼吸道感染常見的革蘭陰性致病菌,耐藥性呈增長趨勢[1],已成為院內感染控制重點之一。病原菌耐藥性與抗菌藥物用量存在相關性[2-3]。為了解醫院Kp耐藥率與抗菌藥物使用強度的關系,現結合我院2012年檢出的252株Kp耐藥率與同期抗菌藥物使用強度有關資料,分析兩者相關性,旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集我院2012年全年住院患者送檢的標本,包括痰、體液、血標本。入選標準:標本中分離出Kp并進行了藥物敏感性試驗。排除標準:環境監測標本；門診患者送檢標本；住院患者14 d內同一部位重復菌株標本。最終從符合要求的標本中得到Kp共252株。

1.2 細菌分離培養、鑒定及藥物敏感性試驗

按照《全國臨床檢驗操作規程》進行實驗室標本分離、接種、培養、鑒定及藥物敏感性試驗。痰、體液等標本選用合肥天達診斷試劑有限公司生產的血平板、巧克力平板、麥康凱平板；血培養選用需氧瓶或厭氧瓶經美國BD-FX血培養儀培養鮑曼不動桿菌。使用美國BD pheonix細菌藥敏鑒定儀對所試菌株進行鑒定并檢測藥物敏感性,其中質控菌株為肺炎克雷伯菌ATCC 700603、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853均購自安徽省臨床檢驗中心,按CLSI 2008年版標準判斷結果。按照《全國臨床檢驗操作規程》進行,藥物敏感性試驗采用自動MIC法測定,用標準菌株 ATCC 25922,ATCC 25923,ATCC 27853做室內質控。藥物敏感性試驗結果中,菌株對同一類抗菌藥物中某一品種耐藥,則視為對該類抗菌藥物耐藥。

1.3 抗菌藥物使用強度（AUD）

從醫院信息管理系統中調取同期住院患者抗菌藥物使用數據,排除抗菌中成藥,按抗菌藥物類別統計各類抗菌藥物使用強度（AUD）。某抗菌藥物 AUD=該抗菌藥物用藥頻度（DDDs）×100/同期收治患者住院人天數。其中,抗菌藥物限定日劑量（DDD）依據世界衛生組織（WHO）推薦的藥物日協定處方劑量和《新編藥物學》（第16版）推薦的劑量確定,DDDs=某抗菌藥物消耗總量/該藥品DDD值。抗菌藥物分類參照《安徽省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2012年版）》進行。某類抗菌藥物AUD為該類中各抗菌藥物使用強度之和。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對Kp耐藥率與抗菌藥物AUD相關性進行統計和分析。計算Pearson相關系數,r＞0.8認為兩者具有較強的相關性,r＜0.3認為兩者之間的相關性較弱；對相關系數r顯著性進行統計學檢驗,P＜0.05和 P＜0.01分別表示該相關性有顯著和極顯著線性關系。用卡方檢驗進行多個樣本耐藥率統計分析,如不全相等,則進行卡方分割的兩兩比較,分析Kp對不同抗菌藥物耐藥率有無差異。P＜0.05和 P＜0.01分別表示該差異有顯著性和極顯著性。

2 結果

2.1 臨床標本分離Kp耐藥情況

2012年共分離Kp 252株,耐藥情況見表1。其中,Kp對廣譜青霉素類的耐藥率超過75%,對磺胺類的耐藥率超過50%,而對含酶抑制劑頭孢類、碳青霉烯類、氨基苷類及喹諾酮類等的耐藥率均低于30%。

2.2 Kp對不同類別抗菌藥物耐藥率的差異性分析

應用卡方分析結果顯示,Kp對不同類別抗菌藥物的耐藥率存在極顯著性差異（P=0.000）,提示Kp對各類抗菌藥物的耐藥率不全相同。應用卡方分割的兩兩比較,結果表明,Kp對氨基苷類、頭霉素類、喹諾酮類的耐藥率差異無顯著性（P＞0.05）,對含酶抑制劑青霉素類、頭孢類（第1,3,4代）、頭霉素類及其他 β-內酰胺類的耐藥率差異均無顯著性（P＞0.05）,對含酶抑制劑頭孢類與碳青霉烯類耐藥率差異也無顯著性（P=0.627）。Kp對其余各類抗菌藥物之間的耐藥率不同,其中對廣譜青霉素類與其他類的耐藥率差異有極顯著性（P=0.000）,含酶抑制劑青霉素類與含酶抑制劑頭孢類、碳青霉烯類的耐藥率也有極顯著性差異（P=0.000）。兩兩比較后的 P值,經整理見表 2。

2.3 Kp耐藥率與抗菌藥物AUD的相關性分析

Kp耐藥率與抗菌藥物AUD的相關性分析結果表明,兩者呈極顯著線性相關（r=0.769,P =0.003）。結果見表 1 和圖 1。

表1 252株Kp耐藥率與抗菌藥物AUD相關性分析

表2 Kp對不同類別抗菌藥物耐藥率的差異性分析

圖1 Kp耐藥率與抗菌藥物AUD相關性分析曲線圖

3 討論

我院2012年加強了病原微生物標本送檢管理,送檢標本檢出Kp株數達252株,但對不同類別抗菌藥物進行藥物敏感性試驗的株數不盡相同,因而有必要比較該菌對不同類別抗菌藥物的耐藥率有無差異,以明確臨床應當優選哪些藥物。

本研究結果顯示,Kp對各類抗菌藥物的耐藥率與文獻[4]報道有所不同,廣譜青霉素類耐藥率相對較高,頭孢類耐藥率相對較低。其可能原因在于,Kp耐藥性受抗菌藥物使用量的影響,兩者呈相關性[2-3],且大量應用廣譜青霉素類抗菌藥物可減少Kp對頭孢菌素的耐藥率[4]。我院Kp對廣譜青霉素類的耐藥率超過75%,與該類藥物臨床應用廣泛有關,而廣譜抗菌藥物臨床用量可影響Kp的耐藥率[5],故應考慮暫停使用該類藥物；對磺胺類的耐藥率超過50%,應考慮結合藥物敏感性試驗結果選用該類藥物；Kp對含酶抑制劑頭孢類、碳青霉烯類、氨基苷類及喹諾酮類藥物敏感,臨床可酌情優選。

本研究結果顯示,頭霉素類耐藥率與其他多種類別的差異無顯著性,與該類菌株數量過少（僅12例）有關,暫不能認為Kp對頭霉素類敏感。此外,有研究認為,大量應用頭霉素類藥物,會誘導Kp及大腸埃希菌對其他抗菌藥物耐藥,誘導產生多重耐藥菌[6]。因此,建議治療Kp感染時,不宜優選頭霉素類。

值得注意的是,本研究中Kp對含酶抑制劑青霉素類、含酶抑制劑頭孢類的耐藥率差異有極顯著性（耐藥率分別為43.65%和2.41%,P=0.000）,很可能與我院2012年含酶抑制劑頭孢類臨床應用受到嚴格控制而含酶抑制劑青霉素類應用增加密切相關。革蘭陰性菌可引起β-內酰胺類藥物耐藥的機制有4類:產酶如青霉素酶、頭孢菌素酶、β-內酰胺酶、超廣譜 β-內酰胺酶（ESBLs）,將其水解；細菌膜孔蛋白缺陷使其進入減少或無法進入；青霉素結合蛋白（PBP）編碼基因突變,導致PBP構象改變,從而使其與構象改變的PBP結合力下降；細菌菌膜上的外排泵（蛋白）編碼基因突變導致其外排增強[7-8]。已知頭孢類、青霉素類作用于革蘭陰性菌的具體PBP位點存在差異,因而出現本研究結果的機制可能在于,Kp在生存選擇壓力下,更多菌株發生青霉素的PBP位點改變,但具體機制有待進一步明確。

Kp對碳青霉烯類藥物依然很敏感,原因可能為,碳青霉烯類對Kp所產生的β-內酰胺酶特別是ESBLs等有較高的穩定性[9]。但我院監測中已發現其耐藥菌株。碳青霉烯類抗菌藥物被視為治療Kp的最后屏障,臨床需謹慎使用,不可作為常規治療的首選藥物。

參考文獻:

[1]陶紅英,劉建云.27756例住院患者醫院感染監測分析[J].重慶醫學,2012,41（20）:2025-2026.

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[8]Fournier S,Brun-Buisson C,Jarlier V.Twenty years of antimicrobial resistance control programme in a regionalmultihospital institution,with focus on emerging bacteria （VRE and CPE） [J].Antimicrob Resist Infect Control,2012,1（1）:9.

[9]王 霞.患兒呼吸機相關性肺炎病原學特點及抗感染策略[J].中華醫院感染學雜志,2010,20（21）:3422-3424.