抗菌藥物治療兒童化膿性關節炎的藥物經濟學研究

丁翔宇 ,張古英 ,馮 卿,李瑞宏,支麗娟

（1.河北省兒童醫院,河北 石家莊 050031； 2.石家莊醫學高等?？茖W校,河北 石家莊 050061）

化膿性關節炎（SA）是一種滑液和關節組織的感染性疾病,是由細菌感染并引起關節破壞及功能喪失的關節炎,最常侵犯的關節是髖關節和膝關節,其次為肘、肩、踝關節,好發于兒童,若治療不及時可導致關節破壞致殘,是兒童骨科危重的感染性疾病[1]。其有效的治療方法為手術切開引流和抗菌藥物治療。如何合理、有效、經濟地應用抗菌藥物是藥學工作者的重要任務,對不同抗菌藥物的治療方案進行經濟學分析,根據治療的成本-效果分析作出最佳選擇,為臨床合理應用抗菌藥物和治療決策提供客觀依據,可有效節約醫療成本。筆者應用藥物經濟學原理,回顧性分析了我院2012年至2013年診斷為兒童化膿性關節炎的病歷65份,并進行成本-效果分析,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇河北省兒童醫院2012年至2013年診斷為化膿性關節炎的病例65例,主要臨床表現為發熱、關節活動受限、關節腫脹觸痛；關節腔穿刺抽出膿性液體,白細胞計數、C反應蛋白及血沉不同程度增高；X線檢查顯示關節囊膨脹、關節間隙增寬、關節周圍軟組織腫脹,B型超聲檢查均顯示關節間隙增寬、關節腔內積液[1]；剔除嚴重肝、腎、心功能不全,對頭孢菌素過敏,治療方案差異較大及頻繁更換抗菌藥物的病例。根據給藥方案將65例患兒分成4組,患兒年齡、性別、病程等方面比較,差異無統計學意義（P ＞0.05）,具有可比性,詳見表 1。

表1 4組患者基本情況比較

1.2 治療方案

A組予頭孢硫脒（廣州白云山制藥總廠）,B組予頭孢替唑鈉（哈藥集團制藥總廠）,C組予頭孢曲松鈉（臺灣泛生制藥有限公司）,D組予頭孢孟多酯鈉（華北制藥集團股份有限公司）,均 50 mg/（kg·d）,靜脈滴注。

1.3 療效判定標準

按照衛生部抗感染藥物療效判定標準,痊愈:癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查4項均恢復正常；顯效:病情明顯好轉,但上述4項中有1項未完全恢復正常；進步:用藥后病情有所好轉,但不夠明顯；無效:用藥后病情無明顯好轉或有加重。痊愈＋顯效=總有效。

1.4 成本確定

成本是指某一特定的藥物治療方案或藥物治療方案所消耗資源的總價值,包括直接成本、間接成本、隱性成本。直接成本指預防、診斷和治療疾病所消耗的一切費用；間接成本指因疾病造成的缺勤、勞動力下降或喪失、死亡等引起的費用損失；隱性成本是指患者在接受治療過程中所忍受的痛苦、悲傷和抑郁等無法用貨幣確切表示的費用。本研究中的所有患者均為兒童,均需家屬看護,且分別來自不同經濟條件的家庭,其誤工費和陪護費較難統計,間接成本與隱性成本也較難計算,故以直接成本計算治療成本,包括西藥費、床位費、檢查費、治療費、化驗費等。所用費用均按河北省醫療服務價格手冊和河北省藥品統一招標采購中標價格為依據計算。

1.5 統計學處理

采用 SPSS 17.0統計軟件,計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用情況

65例病例中,每種抗菌藥物的使用情況見表2。

表2 抗菌藥物使用情況比較(n=65)

2.2 療效分析

4組患兒總有效率經χ2檢驗,差異無顯著性,見表3。

表3 4組患兒療效比較[例（%）]

2.3 成本-效果分析（C/E）及增量分析（ C/ E）

成本-效果分析以 C/E為指標,表示取得單位效果所需的成本。在多數情況下 C/E比值越低,表明產生1份效果所需的成本越低,該方案的實施就越有意義。但由于 C/E比值的相對性在各方案互斥時易導致得出錯誤的評價結論,因此對互斥方案應進行增量分析（ΔC/ΔE）。該法是以最低成本的方案為參照,其他方案的成本-效果與之對比而得出,ΔC/ΔE值越低,表明增加1個單位所需增加的費用越低。本研究以最低成本B組為參照,其他組與之比較,4組成本-效果分析情況見表4。

表4 4組成本-效果分析結果

2.4 敏感度分析

藥物經濟學中的變量常常較難準確地測出,許多難以控制的因素對分析結果都可能產生影響,敏感度分析驗證有關因素對分析結果的影響程度。由于藥品實行統一招標采購制度,且隨著社會醫療保險制度改革的深入,藥品費用呈下降趨勢,而治療費、化驗費和護理費呈上升趨勢。假設藥品費用下降15%,其他醫療費用增長5%,重新分配治療成本,進行敏感度分析,結果見表5?？梢?敏感度分析與成本-效果分析結果基本一致,說明成本-效果分析結果可靠。

表5 4組敏感度分析結果

3 討論

及時、正確選擇抗菌藥物是控制化膿性關節炎感染的關鍵。能在骨或關節組織中達到有效治療藥物濃度的抗菌藥物有林可霉素類、磷霉素、氟喹諾酮類、萬古霉素,骨組織中藥物濃度可達血濃度的0.3～2倍,青霉素類和頭孢菌素類采用大劑量時在骨中也可達到一定濃度。從病原學來看,化膿性關節炎最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌,其次為溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌等,適宜的抗菌藥物有青霉素類、頭孢菌素類、林可霉素類與氟喹諾酮類,但青霉素類、林可霉素類易耐藥。從安全性來看,由于治療化膿性關節炎的療程較長,應選擇不良反應小的藥物,如青霉素或頭孢菌素類抗菌藥物[1]。結合兒童用藥的特點,我院治療化膿性關節炎主要以頭孢菌素為主,如遇耐甲氧西林的球菌感染,則選用萬古霉素或替考拉寧,但因此類病例數較少且給藥方案復雜,故不在統計范圍內。

本研究結果顯示,A組（頭孢硫脒）與B組（頭孢替唑）的使用率較高,而C組（頭孢曲松鈉）與D組（頭孢孟多酯鈉）的使用率相對較低,表明頭孢菌素各代抗菌譜特點與化膿性關節炎病原學特點是一致的。C組與D組的治療成本高,但有效率較低。A組有效率與B組相近,但治療成本較B組高。B組所用治療方案成本最小,成本-效果比值最低,且敏感度分析也證實了結果的可靠性,表明B組方案是治療兒童化膿性關節炎的最佳方案。

在進行增量分析時,當ΔC/ΔE為負值（方案 C、D）時,表示此方案與最佳方案相比花費的成本更高而效果最差,為劣勢方案,不需要進行比較[2]。而當ΔC/ΔE為正值（方案 A）時,為效果高、成本高的方案,由于無法直接判斷其經濟性,因而需要借助增量分析法來進一步分析其他方案的經濟性。第1種情況:若ΔC/ΔE＞CB/EB,說明與方案B相比,方案A不具有經濟性；第二種情況:若ΔC/ΔE＜CB/EB,方案 A具有經濟性,即與最佳方案 B相比,方案A雖然導致較高的治療成本,但所產生的效果也較高,而且增加的治療成本可以帶來更加滿意的增量效果,即增加的療效值得付出更多的費用[3]。由此可見,本研究中方案A不具有經濟性。就評價治療方案的經濟性而言,C/E的比較結果與增量分析的結果總是一致的,在同一次研究中為了篩選最經濟的方案而同時應用 C/E比較和增量分析是無意義的,因而增量分析并不是選擇最經濟方案的必要方法[4]。但增量分析可為患者提供額外信息,現實中患者的個體差異很大,且不同患者的經濟承受能力不同,思想觀念也不同。而在獲得增量分析的結果之后,經濟承受能力大、對身體健康要求高的患兒（家屬）,可能不會選擇最經濟的方案,而是選擇治療效果最好的方案,而經濟承受能力差的患兒（家屬）,則可能會選擇最經濟的治療方案。

綜上所述,通過對藥物經濟學的分析,結合成本-效果的比值,最終可得到最優化的藥物治療方案,為臨床提供參考,以最低成本獲得最好的醫療效果。但由于受條件的限制尚有許多因素無法完全控制,如患兒家屬的誤工費和陪護費較難統計,間接成本與隱性成本也較難計算,導致結論存在一定的局限性,若能考慮更多因素則更能客觀地評價治療方案,為臨床醫師治療方案的制訂提供更多參考依據。

參考文獻:

[1]孫淑娟,襲 燕.抗菌藥物治療學[M].北京:人民衛生出版社,2008:248-250.

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[3]孫利華,田雪瑩.利用藥物經濟學指導藥品定價——完善藥品定價方法[J].中國藥房,2004,15（9）:545.

[4]顧 海,李洪超.藥物經濟學成本-效果分析應用的相關問題探討[J].中國藥房,2004,15（11）:674.