血清TNF-α NSE MCP-1聯合檢測對膿毒癥相關性腦病早期診斷價值

蒙振發， 李以萍， 譚德敏， 陳綿軍， 陳 軍

(海南省儋州市人民醫院， 海南 儋州 571700)

膿毒癥相關性腦病(sepsis-associated encephalopathy，SAE)是膿毒癥常見并發癥之一，由感染引起全身炎癥進一步引發的彌漫性大腦功能障礙[1]。SAE臨床表現各異，且是重癥監護室(ICU)中病死率較高的疾病[2]。因此臨床上尋找快速檢測指標用于早期診斷，對降低SAE發生率有重要意義。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)是膿毒癥發病過程中重要影響促炎癥細胞因子，參與SAE炎癥反應，能影響炎癥細胞的釋放及炎性遞質的生成，研究表明血清TNF-α水平可作為早期診斷和治療膿毒癥的指標[3]。神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)是用于卒中、腦損傷、缺血缺氧性腦病診斷的生化指標，且有研究表明NSE能預測濃度正相關腦病的發生[4]。單核細胞炎性蛋白-1(monocyte inflammatory protein-1，MCP-1)與腦組織損傷密切相關，可通過趨化T淋巴細胞間接引起中性白細胞聚集，產生的炎癥介質可加重腦組織損傷[5]。TNF-α、NSE、MCP-1水平均與膿毒癥或腦病發生有密切聯系，但是關于TNF-α、NSE、MCP-1在SAE早期診斷中的研究較少。因此，本研究通過檢測SAE患者血清中TNF-α、NSE、MCP-1水平，探討TNF-α、NSE、MCP-1在SAE早期診斷中的應用價值。以期為SAE早期臨床診斷和預防開辟新思路，同時配合積極治療降低SAE疾病發生率。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2016年7月至2019年9月本院接收的膿毒癥患者178例作為研究對象，其中未合并相關性腦病患者82例(膿毒癥組)，年齡42～80歲，平均(60.32±17.38)歲；男43例，女39例；合并相關性腦病患者96例(SAE組)，年齡42～80歲，平均(59.54±17.36)歲；男42例，女54例。兩組患者年齡、性別比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》中的相關診斷標準[6]，SAE診斷符合ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)[7]；②臨床資料記錄清晰者；③無中樞神經系統感染者。排除標準：①心肺腦復蘇后患者；②有腦血管意外者；③有顱內器質性病變者；④其它代謝性腦病者。本試驗經醫院倫理委員會批準，符合倫理學標準；所有患者均由專業人員詳細告知本人及家屬研究內容并同意參加，并簽署知情同意書。收集兩組患者一般資料，包括年齡、性別、急性生理與慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ)[8]、序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment，SOFA)評分[9]、28d死亡率。

1.2主要試劑與儀器:TNF-α ELISA試劑盒(貨號：QY-H10038)，購自上海齊一生物科技有限公司；MCP-1 ELISA試劑盒(貨號：JK-a-H10038)，購自上海晶抗生物工程有限公司；Beckman Dxi800型全自動化學發光免疫分析儀，購自美國Beckman公司。

1.3方 法

1.3.1樣品采集及保存:抽取兩組患者清晨空腹靜脈血樣，3000r/min離心15min后收集血清，置于-80℃保存待測。

1.3.2檢測血清中TNF-α、NSE、MCP-1水平:采用ELISA法檢測兩組血清中TNF-α、MCP-1水平，采用全自動化學發光免疫分析儀檢測兩組血清中NSE水平，操作步驟嚴格按試劑盒和儀器說明書進行。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料比較:兩組患者男女比例、年齡等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；SAE組APACHE Ⅱ、SOFA評分、28d死亡率顯著高于膿毒癥組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者血清中TNF-α、NSE、MCP-1水平比較:SAE組TNF-α、NSE、MCP-1水平均顯著高于膿毒癥組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清中TNF-α NSE MCP-1水平比較

2.3SAE患者血清中TNF-α、NSE、MCP-1水平的相關性:SAE患者血清中TNF-α、NSE、MCP-1水平兩兩之間均呈正相關(r=0.677、0.646、0.541，P均<0.05)，見圖1、圖2和圖3。

圖1 SAE患者血清中TNF-α與NSE水平的相關性

圖2 SAE患者血清中TNF-α與MCP-1水平的相關性

圖3 SAE患者血清中NSE與MCP-1水平的相關性

2.4SAE患者血清中TNF-α、NSE、MCP-1水平與APACHE Ⅱ、SOFA評分的相關性:SAE患者血清中TNF-α、NSE、MCP-1水平與APACHE Ⅱ、SOFA評分均呈正相關(P<0.05)。見表3。

表3 SAE患者血清中TNF-α NSE MCP-1水平與APACHE Ⅱ SOFA評分的相關性

圖4 TNF-α NSE MCP-1對SAE診斷的ROC曲線

2.5TNF-α、NSE、MCP-1對SAE的診斷價值:TNF-α、NSE、MCP-1預測值為檢驗變量繪制ROC曲線，結果顯示，TNF-α診斷SAE患者的AUC為0.912(95%CI: 0.869-0.954)，截斷值為6.289 pg/mL，此時的特異性為86.5%，敏感度為82.9%；NSE診斷SAE患者的AUC為0.795(95%CI: 0.730-0.861)，截斷值為8.429 ng/mL，此時的特異性為78.1%，敏感度為70.7%；MCP-1診斷SAE患者的AUC為0.869(95%CI: 0.818-0.920)，截斷值為62.265 pg/mL，此時的特異性為77.1%，敏感度為79.3%；TNF-α、NSE、MCP-1聯合診斷SAE患者的AUC為0.978(95%CI: 0.960-0.995)，特異性為88.5%，敏感度為98.8%。見圖4。

3 討 論

SAE是一種由多因素介導的彌漫性腦功能障礙，其病理機制仍不明確，目前已確定的致病機制有：氧化應激、神經直接損傷、炎癥因子水平升高等[10]。SAE可一定程度增加膿毒癥患者的死亡風險，因此尋找早期SAE診斷指標對降低SAE發生率十分必要。

TNF-α參與SAE炎癥反應，介導中性粒細胞在腦組織中的浸潤，同時可啟動多種炎癥因子的表達，在膿毒癥早期炎癥反應中有重要意義[11]。本研究中SAE組TNF-α水平顯著高于膿毒癥組，與楊建鋼等[12]研究中TNF-α的變化趨勢一致。推測其可能原因是隨腦組織損傷加重，TNF-α介導的中性粒細胞浸潤增加，導致炎癥水平升高，進而促進SAE的發生。

NSE廣泛存在于神經組織中，是目前公認的腦組織損傷標志物，它在顱腦神經受損后擴散至人腦脊液及細胞間隙中[13]。本研究中SAE組NSE水平顯著高于膿毒癥組，提示SAE患者血清中NSE水平高于膿毒癥患者。顏姍珊等[14]研究中SAE患者血清NSE水平明顯高于膿毒癥患者，本研究與其結果基本一致。推測其原因可能是腦神經組織細胞膜的完整性被破壞，從而發生NSE擴散，導致血清中NSE檢測水平升高。因此檢測血清中NSE水平對早期SAE診斷可能有重要意義。

MCP-1又稱為單核細胞活化因子和單核細胞趨化激活因子，它可參與缺氧、缺血性腦損傷的發生、發展。本研究中SAE組MCP-1水平顯著高于膿毒癥組。推測血清中MCP-1可能通過高表達釋放炎性細胞因子、氧自由基等神經毒性物質，導致腦組織中炎癥水平加深，進而介導SAE的發生。研究顯示，APACHE Ⅱ、SOFA評分均可表征患者疾病嚴重程度，而本研究中TNF-α、NSE、MCP-1水平均與兩評分呈正相關。提示血清TNF-α、NSE、MCP-1水平的高低與患者病情嚴重程度密切相關，對病情診斷可能有重要的提示作用。此外，本研究結果顯示，TNF-α、NSE、MCP-1對SAE均有一定的診斷價值，其中TNF-α診斷的特異性和敏感度最高，三者聯合后特異性和敏感度均有提高。提示三者聯合用于臨床診斷，可能對SAE疾病的早期評估具有重要意義。

綜上所述，TNF-α、NSE、MCP-1可作為診斷SAE的參考指標，為早期SAE臨床診斷及治療提供新思路，降低SAE發病率。在臨床中需密切監測腦損傷、炎癥因子等指標變化，提高SAE診斷。但本研究為回顧性研究，有較多遺失病例，部分因素分析可能不夠全面。