股骨粗隆間骨折DHS與解剖型鎖定加壓鋼板治療效果比較

【摘要】 目的 比較DHS（動力髖螺釘）與解剖型鎖定加壓鋼板治療股骨粗隆部骨折的療效，探討內(nèi)固定選擇的策略。方法 對分別應用DHS與解剖型鎖定加壓鋼板治療股骨粗隆部骨折的87例患者進行回顧性分析。其中，按照Evans分型：Ⅰ型21例，Ⅱ型29例，Ⅲ型27例，Ⅳ型10例。DHS系統(tǒng)治療45例，鎖定加壓鋼板治療42例。結(jié)果 術(shù)后隨訪0.9-3.5年。術(shù)后根據(jù)黃公怡髖關(guān)節(jié)功能判定標準：使用DSH系統(tǒng)患者優(yōu)26例，良17例，差2例，優(yōu)良率95.6%。使用鎖定加壓鋼板患者優(yōu)25例，良16例，差1例，優(yōu)良率95.3%。結(jié)論 DHS與鎖定加壓鋼板均可用于治療股骨粗隆部骨折，在治療Ⅰ型Ⅱ型粗隆間骨折的療效方面無明顯差異，而鎖定加壓鋼板在治療Ⅲ型Ⅳ型粗隆間骨折明顯優(yōu)于DHS。

【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆間骨折；DHS；解剖型鎖定加壓鋼板；效果比較

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.164

文章編號：1004-7484（2014）-04-1946-02

股骨粗隆間骨折是骨科常見病與多發(fā)病，尤以老年人居多。目前臨床上最常用、最普及的內(nèi)固定方法為動力髖螺釘（DHS）[1]固定，其治療效果也得公認。但由于Ⅲ型Ⅳ型股骨粗隆間骨折較為復雜，手術(shù)中處理比較困難，往往會造成術(shù)后功能鍛煉延遲，髖關(guān)節(jié)功能不佳，骨折愈合緩慢等[2]。隨著骨折內(nèi)固定系統(tǒng)的不斷發(fā)展，尤其是BO原則的提出[3]，使得治療老年股骨粗隆間骨折有了許多新的方法[4]。本院2009年1月至2013年1月，收治股骨粗隆間骨折病人87例，對其進行回顧性分析，進行療效對比，現(xiàn)總結(jié)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組87例患者，男47例，女30例，年齡63-92歲，平均77.5歲。受傷原因：跌傷49例，車禍傷38例，均為新鮮骨折。71例合并其他系統(tǒng)的疾病，包括有高血壓病36例，冠心病22例，糖尿病17例，慢性支氣管炎10例，腦血管意外后遺癥2例，同時合并兩種以上疾病者53例。骨折類型按Evans分型：Ⅰ型21例，Ⅱ型29例，Ⅲ型27例，Ⅳ型10例。

1.2 治療方法 所有患者均經(jīng)過積極治療使原有慢性疾病穩(wěn)定，評估能夠耐受手術(shù)后進行手術(shù)治療。手術(shù)或全身麻醉，手術(shù)前使用牽引床牽引患肢。

1.2.1 DHS內(nèi)固定 采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，將患肢呈外展20°-30°，稍內(nèi)旋，保持一定的牽引力固定于骨科牽引床上。手術(shù)采取髖關(guān)節(jié)外側(cè)手術(shù)入路，暴露大轉(zhuǎn)子、股骨上段，切開關(guān)節(jié)囊前方，顯露股骨頸，將1枚克氏針插入股骨的前方，以便判斷股骨頸的前傾角。第2枚克氏針經(jīng)“T”形角導向器向粗隆下正中經(jīng)股骨頸中心打至股骨頭的軟骨下。三聯(lián)擴孔器應鉆到軟骨板下10mm，連接螺釘、導桿和髖螺釘應一同放入，否則DHS鋼板不與骨干在一條線上，最后用普通螺釘固定鋼板，注意取出加壓螺釘。

1.2.2 解剖型鎖定加壓鋼板內(nèi)固定 采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，將患肢呈外展20°-30°，稍內(nèi)旋，保持一定的牽引力固定于骨科牽引床上。手術(shù)采取髖關(guān)節(jié)外側(cè)手術(shù)入路，暴露大轉(zhuǎn)子、股骨上段，切開關(guān)節(jié)囊前方，顯露股骨頸，不剝離骨膜，將股骨近端解剖型鎖定鋼板植于股骨大粗隆外側(cè)，鋼板上緣與股骨上緣平齊，用細克氏針將鋼板臨時固定，在螺釘導向套筒的指引下，使用4.2mm鉆頭鉆孔，用5.0mm絲錐攻絲，選擇合適大小的鎖定螺釘進行固定。手術(shù)中使用C型臂透視監(jiān)測骨折復位及定位內(nèi)固定物的放置。

本組共87例患者，其中使用DHS系統(tǒng)治療45例，鎖定加壓鋼板治療42例。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后積極治療原發(fā)疾病，同時注意預防術(shù)后并發(fā)癥，加強護理。術(shù)后使用抗生素3-5天預防感染，3到5天坐起活動，囑患者加強股四頭肌及膝關(guān)節(jié)的鍛煉。1到2周開始部分負重活動，3-6個月經(jīng)過復查X光片確認無骨不連或內(nèi)固定脫出后可全部負重活動，后每2個月門診定期復查一次。

2 結(jié) 果

對87例患者進行術(shù)后隨訪。隨訪時間0.9-3.5年，隨訪內(nèi)容包括：患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能（按黃公怡等關(guān)節(jié)功能評定標準）[4]骨折愈合情況及并發(fā)癥，具體情況見表1、2、3。

3 討 論

DHS屬于髓外固定，是按照生物力學原理，活動時作用于股部的壓縮力和彎曲力的聯(lián)合作用下使負重下近端股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)處于壓應力，外側(cè)骨皮質(zhì)處于張應力。本研究中使用DHS內(nèi)固定系統(tǒng)共治療股骨粗隆間骨折45例，優(yōu)良率為95.6%，效果較為滿意。其中，按照Evans分型Ⅰ型、Ⅱ型股骨粗隆間骨折患者術(shù)后均獲得滿意的臨床效果，說明其仍不失為一種可靠的固定方法。但其缺點為手術(shù)時間較長，出血量大，抗旋轉(zhuǎn)能力弱。對老年身體較弱，嚴重骨質(zhì)疏松及股骨外側(cè)骨皮質(zhì)破損的患者效果欠佳。適用于穩(wěn)定的和相對穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，能夠達到堅強內(nèi)固定，療效確切。但對于Ⅲ型、Ⅳ型股骨粗隆間骨折患者的臨床效果較Ⅰ型、Ⅱ型患者相對較差，說明DHS內(nèi)固定系統(tǒng)在復雜的Ⅲ型、Ⅳ型股骨粗隆間骨折的應用中存在局限性。

解剖型鎖定加壓鋼板在股骨粗隆間骨折的治療中作為一種新方法，它的使用范圍及臨床效果仍存在一定爭議。本研究鎖定加壓鋼板組共42例患者，優(yōu)良率為95.3%，從治療效果上看不失為一種良好的治療方法。但對于Ⅰ型、Ⅱ型粗隆間骨折來說，與DSH系統(tǒng)相比并沒有顯示出明顯的優(yōu)勢，且由于鎖定加壓鋼板成本較高，在一定程度上加重了患者的經(jīng)濟負擔。而對于Ⅲ型Ⅳ型粗隆間骨折，由于其特定的生物力學結(jié)構(gòu)，鎖定加壓鋼板顯示出明顯的優(yōu)勢，且鎖定加壓鋼板作為一種內(nèi)固定支架系統(tǒng)，最大程度保留了粗隆間骨折處的血供，同時也降低了骨膜損傷，而且還減少了對骨血運的影響。有利于患者術(shù)后骨折愈合及早期進行功能恢復。

對于股骨粗隆間骨折患者的治療，宜在處理其內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的同時，盡早進行手術(shù)治療。對于手術(shù)治療方案的選擇宜根據(jù)患者的全身情況及股骨粗隆間骨折分型進行綜合判斷，選擇不同的手術(shù)方法。

參考文獻

[1] 尹成忠，蔡賢華，任健等.DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的療效評價.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18（4）：2752.

[2] 陸勇.動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折失敗原因分析.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18（11）：7303.

[3] Kaab MJ，F(xiàn)renk A，Schmeling A，Locked internal fixator：sensitivity of screw-plate stability to the correct insertion angle of the screw[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2004，18：483-487.

[4] 黃公怡，王福權(quán).鵝頭釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].中華骨科雜志，2004，6：350.