髓芯減壓后行超選動(dòng)脈灌注術(shù)治療股骨頭壞死的早期觀察

【摘要】 目的 探討髓芯減壓術(shù)后行超選動(dòng)脈灌注術(shù)治療股骨頭壞死的早期療效。方法 2010年5月至2013年12月，采用股骨頭髓芯減壓加植骨術(shù)治療FicatⅠ-Ⅲ期股骨頭缺血性壞死患者71例，隨機(jī)分為A組：?jiǎn)涡兴栊緶p壓術(shù)，B組：髓芯減壓術(shù)后行超選動(dòng)脈灌注術(shù)。所有患者于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月測(cè)定疼痛評(píng)估指數(shù)（PRI）及Harris評(píng)分，并予術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行雙髖關(guān)節(jié)MRI檢查對(duì)比股骨頭變化。結(jié)果 與術(shù)前比較，A組術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月PRI降低、Harris評(píng)分升高；B組術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月PRI降低、Harris評(píng)分升高（P<0.05）。與A組比較，B組術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月PRI降低、Harris評(píng)分升高（P<0.05）。與A組比較，B組術(shù)后6個(gè)月后復(fù)查MRI壞死區(qū)域縮小率升高（P<0.05）。結(jié)論 髓芯減壓后行超選動(dòng)脈灌注術(shù)可以更有效的緩解股骨頭缺血壞死，長(zhǎng)期療效值得期待。

【關(guān)鍵詞】 股骨頭壞死；髓芯減壓；動(dòng)脈灌注；疼痛

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.093

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-04-1888-02

【Abstract】Objective To explore the core decompression and super selective arterial infusion in the treatment of curative effect of early vascular osteonecrosis of the femoral head.Methods From 2010 May to 2013 December，using the femoral marrow core decompression and bone grafting for the treatment of Ficat I-III patients with ischemic necrosis of femoral head in 71 cases，were randomly divided into group A：single core decompression，group B：core decompression and super selective arterial infusion.All of the patients in preoperative，postoperative 1 month and 6 months were tested pain rating index（PRI）and the Harris hip score，and took MRI examination of the femoral head postoperative 6 months.Results Compared with preoperative，Harris hip score was decreased and PRI was increased in postoperative 1 month and 6 months in both groups（P<0.05）.Compared with group A，Harris hip score was decreased and PRI was increased in postoperative 1 month and 6 months in group B（P< 0.05）.Compared with group A，after 6 months after the review of MRI necrosis area reduction rate was increased in group B（P<0.05）.Conclusion The core decompression combine super selective arterial infusion can be more effective in relieving ischemic osteonecrosis of the femoral head，long-term efficacy is worth looking forward to.

【Key words】 Osteonecrosis of the femoral head；Core decompression；Arterial perfusion；Pain

股骨頭壞死（Osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是一種常見的骨科疾病，具有嚴(yán)重的破壞性，病程較長(zhǎng)，致殘率高。其病因較多，導(dǎo)致股骨頭缺血、壞死，發(fā)生退行性病變，且其導(dǎo)致的疼痛劇烈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前ONFH的主要治療包括髓芯減壓術(shù)、骨移植術(shù)、截骨術(shù)、干細(xì)胞移植術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（TRA）和表面髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（HRA）等[1]。雖然臨床上對(duì)于早期ONFH患者常實(shí)行單純髓芯減壓術(shù)，但對(duì)于Ficat II期以上的患者，療效并不滿意[2]。髓芯減壓術(shù)結(jié)合人工骨植入，可以滿足力學(xué)支撐強(qiáng)度，對(duì)于股骨頭產(chǎn)生即刻支撐作用，避免股骨頭繼續(xù)塌陷[3]。本文擬探討我科2010年5月至2013年12月髓芯減壓術(shù)后行超選動(dòng)脈灌注術(shù)及單純行髓芯減壓治療股骨頭壞死的早期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共71例（71髖）均采用MRI確診為股骨頭壞死，患者Ficat分期I-III期。其中男44，女27，年齡20-59歲。致病因素：使用激素者27例，外傷史者11例，過(guò)量飲酒者19例，無(wú)明顯原因者14例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：大腿、腹股溝和臀部為主的關(guān)節(jié)痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，具有外傷史、皮脂類固醇使用史或酗酒史等，X線見囊變、硬化或“新月征”，MRI顯示股骨頭壞死等。其中42例行髓芯減壓治療（A組），另29例行髓芯減壓后7-10天行同側(cè)股骨頭超選動(dòng)脈灌注術(shù)（B組）。

1.2 治療方法 髓芯減壓術(shù)方法：患者術(shù)前采用持續(xù)硬膜外阻滯，取側(cè)臥位，患肢在上，健側(cè)下肢伸直、患側(cè)屈曲。體表定位以確定鉆孔位置，取患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子下1cm為穿刺點(diǎn)，持尖刀片作約4mm的切口。在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下，以4.0mm骨穿針穿刺至骨皮質(zhì)，以3.5實(shí)芯鉆破皮質(zhì)骨，然后在C型臂X光機(jī)引導(dǎo)下，確定進(jìn)針?lè)较蚝瓦M(jìn)針點(diǎn)，以壞死區(qū)域中心作為進(jìn)針終點(diǎn)。穿刺進(jìn)入壞死區(qū)，操作時(shí)注意勿突破軟骨下骨，進(jìn)入壞死區(qū)后，拔出穿刺針芯，予空心鉆沿導(dǎo)針鉆透壞死區(qū)，取出部分骨組織，拔出空心鉆；再予實(shí)心鉆稍加進(jìn)針至壞死病灶，使用骨水泥注入器輪換注入硫酸鈣人工骨，邊注入邊退針，當(dāng)針退至股骨頸基底部時(shí)，再注入凝膠海綿填塞通道止血。同法完成不同方向的第二條減壓通道。拔針后予無(wú)菌輔料彈性繃帶固定加壓包扎穿刺部位，見圖1。

超選灌注術(shù)方法：患者取平臥位，C型X線機(jī)引導(dǎo)下取壞死股骨頭對(duì)側(cè)腹股溝中點(diǎn)下方1cm動(dòng)脈搏動(dòng)處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，予2%利多卡因3ml局部麻醉生效后，持尖刀片作約0.2cm的切口，用動(dòng)脈穿刺針穿入股動(dòng)脈，拔出針芯，放入軟導(dǎo)絲，置入5F動(dòng)脈鞘，用C2或C3導(dǎo)管分別導(dǎo)入閉孔動(dòng)脈，旋股內(nèi)、外動(dòng)脈等動(dòng)脈開口處，交叉灌入罌粟堿（30mg+NS100ml）、尿激酶（30萬(wàn)u+NS100ml）、奧格扎雷（80mg+NS100ml）、前列地爾（30mg+NS100ml）、術(shù)畢拔出導(dǎo)管及動(dòng)脈鞘，紗布加壓并繃帶包扎固定穿刺點(diǎn)處，外壓鹽袋并患肢平伸12h以上，見圖2。

1.3 評(píng)估方法 術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月分別記錄患者的簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷表測(cè)定的疼痛評(píng)估指數(shù)（PRI）及Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分。比較術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月PRI及Harris評(píng)分的變化。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查MRI了解股骨頭壞死變化情況，并與術(shù)前比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ±s）表示，組間及組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

與術(shù)前比較，A組術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月PRI降低、Harris評(píng)分升高；B組術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月PRI降低、Harris評(píng)分升高（P<0.05）。與A組比較，B組術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月PRI降低、Harris評(píng)分升高（P<0.05），見表1。

術(shù)后6個(gè)月后復(fù)查MRI，A組有5例股骨頭壞死區(qū)域縮小，縮小率11.90%，B組有11例股骨頭壞死區(qū)域縮小，縮小率37.93%。與A組比較，B組縮小率升高（P<0.05），見表2。

3 討 論

股骨頭壞死的發(fā)病率近年來(lái)逐漸升高，多數(shù)患者有過(guò)量激素使用時(shí)、吸煙飲酒史等，其主要表現(xiàn)為髖部疼痛、下蹲困難、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、患肢縮短等，嚴(yán)重影響患者正常生活及工作。股骨頭壞死并用尚不明確，外傷導(dǎo)致的股骨頭壞死可能是由于血管斷裂導(dǎo)致，其他病因可能包括股骨頭內(nèi)血管受損、血管內(nèi)凝血、小靜脈淤血導(dǎo)致股骨頭內(nèi)高壓等[4]，此外，股骨頭小血管內(nèi)脂肪栓塞也可能引起股骨頭壞死[5]。總而言之，股骨頭內(nèi)壓力升高及股骨頭供血障礙是導(dǎo)致其壞死的主要因素。

髓芯減壓術(shù)可以通過(guò)降低股骨頭髓腔內(nèi)壓力，降低周圍血管阻力，增加血流量、改善股骨頭血供和降低骨內(nèi)壓。髓腔減壓之后，骨細(xì)胞再生加速，同時(shí)股骨頭內(nèi)部再血管化，使原有的股骨頭缺血得以改善，減少繼續(xù)缺血和壞死。髓芯減壓后可周圍血管生成，進(jìn)而促進(jìn)壞死骨的修復(fù)與重建[6]。股骨頭、頸的血供主要來(lái)自閉孔動(dòng)脈的分支股骨頭韌帶動(dòng)脈、旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈與旋股外側(cè)動(dòng)脈，臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈等亦有細(xì)小分支參與其供血[7]。本研究中通過(guò)介入手術(shù)將具有溶解血栓、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)的藥物直接灌入以上主要供應(yīng)股骨頭的幾支動(dòng)脈內(nèi)，達(dá)到改善壞死股骨頭的血液供應(yīng)，增加側(cè)支循環(huán)并疏通股骨頭營(yíng)養(yǎng)血管，促進(jìn)骨再生，并使壞死骨逐漸吸收的目的。

本研究結(jié)果表明，股骨頭壞死患者經(jīng)髓芯減壓后行或不行股骨頭超選動(dòng)脈灌注術(shù)，疼痛均有減輕、Harris評(píng)分均有升高，但行髓芯減壓后予超選動(dòng)脈灌注術(shù)后患者PRI降低及Harris評(píng)分升高均較不予超選動(dòng)脈灌注術(shù)患者明顯；且經(jīng)髓芯減壓后行超選動(dòng)脈灌注術(shù)后6月復(fù)查MRI股骨頭壞死區(qū)域縮小率明顯高于單行髓芯減壓者。因此，我們認(rèn)為髓芯減壓配合股骨頭超選動(dòng)脈灌注術(shù)較單行髓芯減壓的治療效果更佳。

髓芯減壓可以去除壞死骨質(zhì)，促進(jìn)新骨生成，減小股骨頭髓腔內(nèi)壓力，改善股骨頭血運(yùn)；行超選動(dòng)脈灌注術(shù)可以擴(kuò)張血管、溶解血栓，防止血液凝集，疏通栓塞的股骨頭內(nèi)血管，改善微循環(huán)，加速股骨頭壞死的修復(fù)。雖然髓芯減壓的兩個(gè)主要缺點(diǎn)在于不能準(zhǔn)確的定位壞死部位和不能證實(shí)的壞死病灶的清除[8]。但與動(dòng)脈灌注聯(lián)合使用可以把恢復(fù)骨量，降低壓力，提供力學(xué)支撐，改善血運(yùn)，重建穩(wěn)定融為一體，最大可能的防止股骨頭塌陷，提高臨床療效[9]。所以不論股骨頭壞死的原因是髓腔內(nèi)壓力過(guò)高還是血管閉塞，髓芯減壓后行超選動(dòng)脈灌注術(shù)都可以比較有效的治療股骨頭壞死。

因此，患者髓芯減壓后行超選動(dòng)脈灌注術(shù)可以有效的緩解股骨頭缺血壞死，促進(jìn)恢復(fù)，延緩疾病進(jìn)展。但本研究目前僅探討了髓芯減壓后行超選動(dòng)脈灌注術(shù)的短期臨床治療效果，長(zhǎng)期效果需進(jìn)一步研究明確。

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