腹腔鏡闌尾切除術的臨床分析

【關鍵詞】 腹腔鏡；闌尾切除術；臨床；分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.235

文章編號：1004-7484（2014）-04-2002-01

闌尾炎分急性闌尾炎和慢性闌尾炎，急性闌尾炎是由于闌尾管腔的阻塞，腔內壓力高，血運障礙，闌尾腔粘膜受損，細菌侵入感染導致闌尾急性炎癥，是外科常見急腹癥，分為：急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性穿孔性闌尾炎、爛尾周圍膿腫；慢性闌尾炎多由急性闌尾炎轉變而成。病變為闌尾不同程度的纖維化及慢性炎性細胞浸潤。針對急性闌尾炎和反復發作的慢性闌尾炎都應采取外科手術治療，手術有開放闌尾切除術和腹腔鏡闌尾切除術，本院自2003年4月——2013年4月共行闌尾切除術460，其中近3年采用腹腔鏡闌尾切除術治療282例，取得了驕傲好的療效，現報告如下：

1 一般資料

1.1 開放手術組178例，男93例，女85例，年齡2-78歲，兒童35例，老年人30例，妊娠闌尾炎11例，闌尾炎分類：急性單純性闌尾炎54例，化膿性闌尾炎28例，壞疽性-穿孔性闌尾炎35例，爛尾周圍膿腫41例，慢性闌尾炎11例。合并糖尿病9例，高血壓14例，冠心病3例，腎功能不全1例，既往腹腔手術并粘連9例。手術時間30min-90min住院最短5天，最長28天，術后傷口感染28例，闌尾殘端瘺1例，殘株炎4例，術后腸梗阻9例。

1.2 腹腔鏡手術組282例，男156例，女126例，年齡4-84歲，平均42±5歲，其中小兒70例，老人53例。闌尾炎分類：急性單純性闌尾炎84例，化膿性闌尾炎44例，壞疽性-穿孔性闌尾炎65例，爛尾周圍膿腫74例，慢性闌尾炎16例。合并糖尿病21例，高血壓22例，冠心病13例，腎功能不全5例，既往腹腔手術并粘連25例。手術時間12min-65min，中轉開放手術8例。住院最短2天，最長14天，平均5天，術后傷口感染20例，闌尾殘端瘺3例，殘株炎5例，術后腸梗阻1例。

2 手術方法

麻醉方式采用連續硬膜外麻醉或全麻，患者平臥足側高，頭側低并左側傾斜約30°位，在臍左上緣切開皮膚10mm直達腹白線，提起腹壁穿入氣腹針，充入CO2氣體至氣壓達1.73-1.87Kpa，置入11mm套管，腹腔鏡探查病灶和腹腔粘連情況，評估手術的難度和決定手術的方法。腹腔鏡下取左臍髂連線中段無血管區切口10mm達腹外斜肌腱膜，置入11mm套管，再在臍與恥骨聯合中段切口長5mm，置入5mm套管，用分離鉗拉開網模及分離粘連顯露闌尾，若腹腔有大量膿液，用吸引器吸出，若粘連重或腸管脹氣擴張致顯露困難時，需取右臍髂連線中外1/3處切口長5mm，置入5mm套管，以幫助顯露及沖洗和術后置管引流。論闌尾顯露后用闌尾提鉗將其輕微提起（若明顯化膿糜爛則提闌尾系膜），電凝電切闌尾系膜，鉗夾切斷闌尾動脈，于闌尾基底部上大鈦夾3枚，間距約1mm，在遠2枚鈦夾間切斷闌尾，電灼闌尾殘端，抓起闌尾拉入套管一并移出，若闌尾化膿粗大拉入套管內困難，為避免傷口感染，可將闌尾裝入指套內一并取出，重新置入套管，探查術野，鹽水沖洗，置入引流管；若闌尾根部腫大>1cm，需用絲線結扎2道，根據情況配合用鈦夾夾閉；若根部糜爛重，取出糞石，予絲線縫合殘端及瘺孔，當闌尾位于腹膜后或尖端嚴重粘連顯露不清時，可逆行闌尾切除，闌尾近端上鈦夾后切斷闌尾，提起闌尾近端，逐步游離闌尾系膜至遠端，這樣即可提起闌尾制造張力，又可遠離腸管防止損傷。術后根據感染情況應用抗菌素、營養、支持、對癥治療，如降壓、降糖等。術后當天或第一天即可下床活動，腸道功能恢復后進半流質飲食，腹腔引流管引出后拔出。

3 出院標準

腹痛癥狀減輕或消失，進軟食或普通飲食支持治療。大便、生命體征正常，無腹膜炎體征，傷口無紅腫及流膿移動性濁音陰性，腸鳴音正常。

4 討 論

隨著微創技術在臨床上的廣泛應用，腹腔鏡手術的到充分的開展，腹腔鏡闌尾手術也不止針對單純性闌尾炎，也可用于化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、穿孔性闌尾炎、爛尾周圍膿腫，且取得了較滿意的效果。在手術的時間上腹腔鏡手術減少腹壁各層的切開及縫合、分離闌尾系膜和結扎切除闌尾等操作步驟，明顯縮短手術時間，其次減少術后并發癥特別是切口感染，因為腹腔鏡手術只有3-4各5-10mm的分散傷口，即使感染也是小孔的引流，減少了開放式手術傷口感染需拆線引流致腹壁敞開，傷口愈合慢，甚至導致切口疝等并發癥的可能；腹腔鏡手術是微創手術，對腹膜和腸管的損傷小，止血充分徹底，減少腸粘連、腸梗阻，腹腔鏡手術后因創傷小，并發癥少等優點，術后早期即可下場活動，有利于腸道功能及恢復，較開放式闌尾手術的天數明顯減少。且腹腔鏡手術探查腹腔內病灶是開放式手術不能相比較的，腹腔鏡手術除能充分的顯露腹腔臟器，同時可實行其他手術，如膽囊切除、卵巢囊腫開窗減壓術、疝高位結扎術等，從而減輕感染和毒素的吸收，減少腹腔內膿腫的形成。針對爛尾周圍膿腫，若能將一起切除最好，若不能切除如闌尾已經糜爛溶解，則只行膿腔切開沖洗引流，減少切開腹壁導致傷口感染的可能，就算形成闌尾殘端瘺，也只是引流管放置時間的長短問題，待腹腔感染明顯控制后患者可出院療養，直至瘺道封閉無液引流后拔出。并不影響患者的起居生活，故腹腔鏡闌尾手術有顯著的優勢。但腹腔鏡手術只是在視野下用操作桿進行手術，針對闌尾根部穿孔糜爛無法用鈦夾完全夾閉或粘連重，腹腔鏡顯露不充分、出血較多而憑個人經驗用腹腔鏡手術難以完成時需轉開腹手術，腹腔鏡手術必須在有效的氣腹空間下進行，故嬰幼兒及妊娠期婦女、腹腔粘連重、麻醉后腹肌緊張等不適于用腹腔鏡手術。手術完畢前必須仔細觀察術野有無損傷出血，在腹腔鏡視野下先退出其它套管后退腹腔鏡套管，預防穿刺孔腹腔內出血。