老年患者術后譫妄的相關因素及護理

【摘要】 目的 通過對老年患者術后譫妄可能的病因及誘因的充分認識，并依此做出針對性的護理預防和處理。方法 回顧性分析本院2012年1月1日——2012年12月31日的老年患者術后譫妄的臨床資料。結果 該期間術后診斷肺栓塞患者37例，患者平均年齡73歲（61-91歲）；老年患者術后譫妄較常見于骨科手術后。結論 老年術后譫妄與患者自身素質、低氧、術后疼痛以及精神因素等有關，臨床護理應注意術前術后的病情變化，合理有效防護老年患者術后譫妄的發生。

【關鍵詞】 術后譫妄；老年；相關因素；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.565

文章編號：1004-7484（2014）-04-2254-02

譫妄（delirium），是一組表現為急性、一過性、廣泛性的認知障礙，尤其以意識障礙為主要特征的疾病。主要表現為意識混濁、意識范圍狹窄、定向力障礙、思維不連貫，多伴有精神運動性興奮，即行為紊亂為特征。譫妄是一種常見的意識障礙，60歲以上的老人多見。在綜合醫院的住院患者中，外科術后譫妄的發生率較高。老年患者外科術后有15%-53%的人會發生術后譫妄[1-2]。值得重視的是，術后發生譫妄的老年患者6個月的死亡率可高達25%。老年患者發生術后譫妄會導致患其他疾病的發病率和死亡率增加，康復延遲，加大了治療難度，易引起醫療糾紛，延長住院時間，增加了護理工作量和家庭負擔。老年患者術后譫妄的預防越來越引起醫護人員的關注。因此，對老年患者術后譫妄可能的病因及誘因的充分認識，并依此做出針對性的預防和處理是非常有必要的。本研究擬通過對本醫院2013年老年（>60歲）住院手術患者發生譫妄以及相對的處理措施進行回顧，分析其相關因素，并因此找出更合適的護理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通遼市醫院2012年1月1日——2012年12月31日外科術后診斷為術后譫妄的老年病人為研究對象。入組患者共37例，男23例，女14例。平均年齡73±8歲（61-91歲）。既往史中，高血壓23例，糖尿病19例，無術前精神病史及老年癡呆癥，無精神病家族史。個人史中吸煙者17例。手術部位骨科手術12例，心臟手術9例，肺部手術6例，外周血管手術4例，膽囊手術3例，婦科手術2例，前列腺手術1例。所有患者均采用氣管插管全身麻醉。術后出現譫妄癥狀時間最短約麻醉清醒后幾分鐘，最長約術后第5天，譫妄持續時間平均約為1-7天。

1.2 臨床表現 本研究中的老年術后譫妄患者均出現輕度的意識障礙，對時間、地點及人物的定向障礙。存在大量生動逼真的幻視和幻聽，并常因此出現行為易激惹等?；颊哌€會出現大量錯覺，把普通的物品看成對患者本人具有很大威脅性的物品。并且，幾乎所有患者都存在睡眠-覺醒周期障礙，即經常白天昏睡夜間興奮易怒，不配合治療。

1.3 治療及轉歸 所有入組患者均給予靜脈補液，心電監護等對癥支持治療。18例患者給予靜脈注射“地西泮”10mg后，精神癥狀消失。9例使用“地西泮”無效后，小劑量抗精神病藥物（奧氮平2.5-5mg qn po）后精神癥狀消失。5例患者經過補液治療后精神癥狀消失。所有患者恢復后對自己發作時的癥狀不能回憶。經半年隨診，無復發。

2 相關因素

2.1 患者自身素質的因素 大多譫妄發生在老年。隨著年齡的增長，機體的肝腎等代謝器官功能下降，導致藥物半衰期較長，停留在體內時間長，容易蓄積；另外老年患者自身腦血流量的減少，糖代謝降低，對缺氧較敏感[4-6]；還有患者腦內神經元細胞的凋亡增多，從外界接收信息的數量和質量減少，伴隨腦組織本身退行性變，導致中樞神經遞質如多巴胺、去甲腎上腺素等含量的改變，這些因素均可使機體對手術創傷的應激能力下降[2-3]。同時由于患者可能存在各種伴發疾病，如冠心病、高血壓、糖尿病等也導致了手術的危險性有所增加，導致患者譫妄發生率升高。

2.2 低氧 手術中及術后由于處于麻醉狀態或者是麻醉剛轉醒后，由于術中麻醉劑以及肌松劑的作用患者可能會出現呼吸功能降低引起低氧血癥發生。低氧血癥導致中樞神經元細胞缺氧水腫，代謝障礙，根據累及不同腦區的不同嚴重程度可能會出現感知覺障礙、定向力障礙及情緒失調等癥狀[7-8]。低氧血癥與術后譫妄密切相關，是導致術后早期腦功能失調的主要原因，術后早期吸氧可有所改善。

2.3 術后疼痛 疼痛是術后最不可避免的一種常見癥狀。手術過程中切開縫合等造成的組織受壓、血管斷裂，機體處于應激狀態導致組織液的滲出和水腫的壓迫均會產生疼痛。術后疼痛可導致患者焦慮、煩躁、夜眠差甚至不配合治療[9]。而疼痛若不能及時緩解便容易誘發出現譫妄。張永樂[10]在94例老年術后疼痛患者的研究中，發現術后譫妄41例，其中輕度疼痛引生譫妄占8.6%，中重度疼痛引生譫妄占30.6%，表明譫妄的發生在一定范圍內與疼痛程度呈正相關。

2.4 精神因素 首先，由于大多老年人對醫院的環境比較陌生，特別是入院后活動范圍小，身邊都是患者和家屬，不免出現對自身情況的擔憂，容易產生孤獨感和恐懼感。而術中以及術后的監護，使患者與陪護的家屬分離，加上術后身體的疼痛，心理壓力加大，更容易產生緊張、焦慮等情緒，使神經遞質分泌失調，從而誘發術后譫妄。

3 護 理

3.1 心理護理 Sveinsson認為手術前的緊張不安是術后發生精神障礙的重要因素。而老年人因手術而產生恐懼、焦慮等的不良情緒以及擔心預后情況較青中年嚴重。因此，我們首先要主動向患者自我介紹，并詳細的介紹醫院環境及科室醫務人員，減輕其對環境的陌生感，建立良好的護患關系。其次，要認真做好術前宣教，對手術相關知識要詳細講解，對手術有關疑問要耐心解答，增強患者對醫護人員的信任；再有，充分告知患者術中以及術后鎮痛的方法及效果，介紹以往治療經驗和成功病例，減輕對疼痛的恐懼，提高對手術的心理承受力。

3.2 疼痛的護理 首先，要正確評估疼痛的程度，根據既往公認的疼痛分級（1-10級）讓患者自行判斷或者根據患者的表情來判斷疼痛的程度，給予相應的鎮痛治療。疼痛較輕的可用非藥物性鎮痛如松弛療法、分散注意力法、安慰性語言等（藥物鎮痛和）；而疼痛較重的需要藥物鎮痛，大致可以分為苯二氮卓類和非苯二氮卓類等。術后鎮痛泵的應用明顯降低術后譫妄的發生率。注意讓患者處于舒適的體位，并根據患者情況鼓勵其多活動，一方面可以提高對疼痛的耐受力，另一方面可以預防術后譫妄。

3.3 預防低氧 缺氧是導致老年人術后譫妄的一個主要原因。低氧血癥可使患者腦細胞缺氧、代謝紊亂，出現幻覺、定向力障礙等譫妄癥狀。為了預防低氧，首先術后要持續吸氧，心電監護監測血氧飽和度，將血氧飽和度保持在95%以上。同時注意觀察呼吸頻率、節律以及深度；必要時檢驗血氣分析，了解機體內環境的情況；術后應用呼吸機者，可加大潮氣量，以此來降低顱內壓，預防腦水腫。對于使用鎮痛泵的患者，要隨時注意患者面色、口唇的情況，動態監測SaO2，謹防呼吸抑制發生。

3.4 預防并治療并發癥 手術后要為患者創造一個安靜、舒適、明亮的病房環境，采取積極治療措施。嚴密觀察是否有有神經受壓、皮膚破損等情況，監測患者的生命體征和精神狀態的變化，密切監測水電解質、酸堿平衡的情況，以便及時發現異常情況。除觀察患者的瞳孔、生命體征、肢體活動等癥狀外，還需密切觀察意識、精神等狀況，警惕術后譫妄的發生。

如果發現患者出現興奮，激越、言語亂、睡眠覺醒周期障礙的時候，及時通知醫生給予處理。同時，及時告知家屬病情、性質以及危險等，取得家屬的理解和配合，也避免發生矛盾。而且需要家屬不能嘲笑、恐嚇甚至打罵患者，做到24小時不離人，鼓勵與患者在短暫的神志清醒期間進行適當的交流等。護理人員應該加強巡視。除常規護理外，及時進行心理干預。患者出現幻覺（特別是幻視、幻聽）時，要耐心解釋，首先認同其感覺的存在，但委婉的否定其感覺的真實性，對于出現激越行為的患者，應專人看護，拉上床欄以防墜床、意外拔管等。必要時給予適當的保護性約束，減少患者體力消耗。而針對老年術后譫妄患者，護理的重點應該放在改善患者的行為紊亂，而不是為了護理的方便而常規約束，以免加重焦慮和導致損傷。

通過本研究，我們發現老年術后譫妄與患者自身素質、低氧、術后疼痛以及精神因素等密切相關，并充分認識到了可能引起術后譫妄的病因和誘因。由此得出，我們應該做到：在術前與患者進行良好的溝通以及相關知識的宣教，術后密切觀察病情變化，監測患者內環境的情況，并對可能引起的譫妄的因素進行有效防護，合理用藥，預防并發癥，減少老年外科術后譫妄的發生。

參考文獻

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