胸外科手術后呼吸衰竭合并支氣管胸膜瘺患者的治療探討

【摘要】 目的 探討胸外科手術后急性呼吸衰竭合并支氣管胸膜瘺患者的臨床治療。方法 胸部X線檢查可發現液、氣胸征象；患側

胸腔內注入亞甲藍液少許，片刻后即可見咳出藍色痰液，可明確診斷。結果 2例肺瘺自動閉合，另2例亦經胸內注入纖維蛋白原2.0g后封閉肺瘺口，均未致其他呼吸支持并發癥或胸腔感染。結論 瘺口大小決定處理重點，對較大支氣管瘺，應先保證氣道閉合性；術后肺瘺亦有自愈的可能；術后注重營養支持，引流管的局部護理應嚴格無菌操作；合理選擇呼吸機參數。

【關鍵詞】 胸外手術；呼吸衰竭；支氣管胸膜瘺

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.232

文章編號：1004-7484（2014）-04-2000-01

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月至2013年6月，我院胸外科治療術后呼吸衰竭患者13例中，合并肺或支氣管胸膜瘺（均稱支氣管胸膜瘺，BPF）患者5例，年齡55-70歲，平均60歲，男4例，女1例。

1.2 病因及術式 1例為左上葉肺鱗癌左上葉肺切除術后2個月，行第3次術后化療后2周發生支氣管殘端瘺，胸腔綠膿桿菌感染，向健肺播散，致ARDS，給予胸腔閉式引流同時應用呼吸機治療；4例為術后肺粗面瘺（2例為右上葉肺癌行右上葉肺切除術后，1例因右上肺膿腫行急診右上葉肺切除術，1例雙側肺氣腫行兩側后外側切口胸下雙側肺減容術，術后第2天均見胸腔引流管有Ⅱ-Ⅲ°漏氣），4例患者因咳痰無力或術前肺功能差于術后2-4d發生ARDS，轉入ICU呼吸機治療。

2 討 論

瘺可發生于較粗大的肺外支氣管或接近肺表面的細支氣管，前者多見于外傷和肺切除手術后支氣管殘端愈合不良，后者多見于肺表淺部位的病變和肺段切除手術后，病變可為一般化膿性感染，結核菌、放線菌等特殊感染和惡性腫瘤等，可使肺組織和支氣管破潰后與胸膜腔相通，或胸膜腔感染（膿胸）侵襲鄰近肺組織使其破潰所致。支氣管胸膜瘺必然形成膿、氣胸，而膿胸如不及時治療常導致支氣管胸膜瘺，故兩者可互為因果。支氣管胸膜瘺的臨床表現，主要是胸膜腔膿液經支氣管瘺口進入呼吸道，引起頻發性咳嗽、咳膿性痰，其程度除了與瘺口的大小和胸膜腔膿液量的多寡有關外，體位改變常影響癥狀的輕重。凡促使膿液經瘺口流入支氣管的體位，均使咳嗽及咳膿性痰的癥狀加重。然而由于膿液外排，使發熱等全身性感染癥狀會相應減輕。

治療方面，本病宜作胸腔水封瓶引流，使胸腔積膿及時排出，咳嗽、咳痰及全身感染性癥狀得以改善，同時應用抗生素以控制一般或特殊感染。針對病因進一步靠手術治療，瘺修補附加胸廓改形術以消滅膿腔，如為惡性腫瘤所致且已為晚期，則失去手術時機。

支氣管胸膜瘺（Br onchopl eurao fi st ul as，BPF）可繼發于多種原因，包括肺空腔-空洞性病變（如肺膿腫、肺大皰、囊腫）破裂、航空氣壓性氣道損傷、肺葉切除術后支氣管殘端合線斷裂、慢性炎癥、惡性腫瘤侵蝕、外傷和醫源性損傷等。一旦BPF形成，胸腔很快感染而形成膿胸，對于瘺道較小者，采用胸腔閉式引流，配合應用抗生素后大多可以愈合，但較大的瘺不易自行愈合，常形成局限性慢性膿胸，處理較困難。治療BPF的其它方法有開胸直視下修復、肺葉切除術及經纖維支氣管鏡途徑治療等，但各自存在一定缺陷。采用經導管支氣管內封閉BPF近年發展的一項介入放射學技術，在治療一些較大BPF和某些復雜病例方面已顯示出獨特優點。

支氣管胸膜瘺是支氣管與胸膜間形成的異常通道。可由多種原因引起，如結核性膿胸、大葉性肺炎、肺膿腫及術后感染等。其形成是由于慢性膿胸的膿液腐蝕臨近肺組織后穿破支氣管，或因肺內病灶直接侵襲胸腔或破潰至胸膜腔形成瘺管，也有因胸腔穿刺或手術切除膿腔感染造成。膿液可從支氣管咳出，嚴重時大量膿液被吸進支氣管，可使患者窒息至死。

現代醫學治療該病時，在各并發癥得到有效控制后，采用經纖維支氣管鏡瘺道注膠技術，填補瘺道，以達治療目的。但缺點是短期易復發需補注，而且不宜多次補注。所以治療該病，主要以手術為主。

胸膜肺切除術：即將病肺與纖維板一并切除。用于結核性膿胸伴有肺內空洞。廣泛干酪性病變或合并支氣管胸膜瘺。

上述2種手術方法比較常用，缺點是術后殘腔容易感染再形成結核性膿胸或合并支氣管胸膜瘺。

參考文獻

[1] 游佩濤，李志強，高健齊，等.支氣管胸膜瘺47例臨床分析[J].臨床肺科雜志，2007（3）.

[2] 李曉燕.支氣管胸膜瘺患者的護理體會[J].中國實用醫藥，2009（27）.

[3] 李學兆.支氣管胸膜瘺13例臨床報告[J].中國醫療前沿，2009（13）.

[4] 劉玉峰.肺切除術后支氣管胸膜瘺46例分析[J].天津醫藥，2004（8）.

[5] 李洋，李長遠，劉國津，等.全肺切除術后支氣管胸膜瘺和肺切除術后遷延性肺瘺的發生率、危險因素和預防[J].中華胸心血管外科雜志，2006（5）.