改良打開腹膜在女扎中的應用

【摘要】 目的 探討改良打開腹膜在女扎中的應用。方法 收集廣西崇左市寧明縣計劃生育服務站2010年1月——2013年1月采用改良打開腹膜行女扎術的2000例女性作為觀察組，選取同期采用常規切開腹膜法行女扎術的1980例女性作為對照組，記錄、比較兩組患者切開皮膚至進入腹膜所需時間、并發癥、住院天數。結果 觀察組打開腹膜所需時間（1.0±0.5）min，對照組為（4.0±0.5）min，組間數據比較，差異具有統計學意義（P<0.05）；觀察組住院天數（1.0±0.3）d，對照組為（2.5±1.0）d，P<0.05，差異具有統計學意義。觀察組膀胱損傷為0例，對照組為5例，組間比較，差異有統計學意義，P<0.05。結論 改良打開腹膜具有手術時間短，副損傷少，住院天數少等特點，適合臨床推廣。

【關鍵詞】 女性結扎；打開腹膜；輸卵管；改良

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.177

文章編號：1004-7484（2014）-04-1959-01

女性結扎是常見的一種避孕方法，我國農村基層地區多數采用該方法進行避孕，手術在局麻下進行，膀胱損傷是最常見的并發癥[1]。如何減輕患者痛苦，減少手術并發癥，縮短手術時間是廣大基層醫務工作者所探討的問題。為探討改良打開腹膜在女扎中的應用，本文對廣西崇左市寧明縣計劃生育服務站在2010年1月——2013年1月收治的行女扎術的3980例女性的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月——2013年1月在廣西崇左市寧明縣計劃生育服務站自愿要求行女扎術的3980例女性作為研究對象，隨機分成2組：觀察組2000例，年齡在21-45歲，平均（33.2±2.9）歲，平均孕次為（3.5±0.6）次，平均產次為（2.0±0.5）次，平均體重為（62.8±5.7）kg；對照組1980例，年齡在20-44歲，平均（32.8±2.1）歲，平均孕次為（3.0±0.8）次，平均產次為（1.8±0.7）次，平均體重為（64.0±6.0）kg。兩組女性在孕產次、體重、年齡方面比較，無統計學差異（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 行“改良打開腹膜”結扎術。常規消毒皮膚，取恥骨聯合上2橫指即3-4cm處作橫切口約2-3cm，依次切口皮膚、皮下組織，剪開腹直肌前鞘，大彎鉗分離肌層，兩把小拉鉤撐開手術視野，直視下用大彎鉗分離腹膜前組織，在靠切口上緣處稍向下用力撐開腹膜，有突破感或輕聲“砰”的聲音，表示彎鉗已進入腹腔，邊撐開腹膜邊上提彎鉗，助手用另一彎鉗鉗夾腹膜，再撐大腹膜，術者用彎鉗鉗夾對側腹膜，兩把小拉鉤拉開腹膜，暴露術野。記錄從切開皮膚至腹膜所需時間。

1.2.2 對照組 行“常規切開腹膜”結扎術。常規消毒皮膚，取恥骨聯合上2橫指即3-4cm處作橫切口約2-3cm，依次切開皮膚、皮下組織，剪開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，大彎鉗分離腹膜前組織，輕夾腹膜并上提，助手用另一把大彎鉗在間距1cm處鉗夾腹膜，輕抖腹膜，在無血管處用刀尖挑開一小切口，彎鉗撐大切口進入腹膜。

兩組患者在打開腹膜后，均進行如下操作：使用吊鉤法將一側的輸卵管提出腹腔外，以便進行可視操作，使用2把組織鉗對輸卵管峽部無血管區進行固定，組織鉗距離為1cm左右，將輸卵管固定、拉直，然后將1ml利多卡因（0.5%）經背側漿膜注射進拉直輸卵管段。將漿膜切開0.5cm，以彎蚊式鉗分離輸卵管，在輸卵管兩端使用小彎蚊式鉗夾住，將兩鉗之間的輸卵管剪去（0.5cm），然后以絲線縫扎近端輸卵管，以小彎蚊式鉗將結扎輸卵管送至漿膜下，對漿膜縫合1針，將輸卵管包埋在漿膜內。再以絲線環繞遠端輸卵管，遠端要暴露在漿膜以外，確認漿膜下無血腫后，將其送進腹腔。然后采用相同的方法對另一側輸卵管進行處理。完成后，關閉、縫合腹腔。比較兩組的切開皮膚至進入腹膜所需時間、并發癥、住院天數。

1.3 統計學分析 本次研究數據均采用SPSS18.0軟件進行處理，計量數據比較采用t檢驗，計數數據比較采用卡方檢驗，P<0.05時，說明差異具有統計學意義。

2 結 果

兩組患者的住院天數及打開腹膜時間比較，見表1。由表1可知，觀察組打開腹膜所需時間（1.0±0.5）min，對照組為（4.0±0.5）min，組間數據比較，差異具有統計學意義（P<0.05）；觀察組住院天數（1.0±0.3）d，對照組為（2.5±1.0）d，P<0.05，差異具有統計學意義。

觀察組術中出血量為（5.36±3.25）ml，對照組為（25.63±10.31）ml，組間比較，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組膀胱損傷為0例，對照組為5例，組間比較，差異有統計學意義，P<0.05。

3 討 論

女性結扎術在局麻下進行，準確進入腹膜是手術的關鍵，其直接關系到手術并發癥的發生，若操作不當，很可能引起膀胱損傷、腸管損傷。在女性輸卵管結扎術中，如何縮短手術時間，減少副損傷一直都是廣大醫務工作者所共同關注的問題。

3.1 女扎術打開腹膜的不利因素 ①人體腹前壁下部的腹膜外脂肪含量較多且組織較厚，在結扎術中，腹壁所做切口較小、較深，腹膜暴露較少，術野較狹小，在打開腹膜時，可選擇余地較少。特別是哺乳期及肥胖女性，由于女性在哺乳期、妊娠期，腹壁血運十分豐富，血管會顯著增多、增粗，而缺乏鍛煉的肥胖女性，其腹壁堆積的脂肪過多，腹壁明顯增厚，在術中出現滲血、出血時，腹壁各層染血，會導致難以準確辨認腹膜，從而加大手術難度[2]。②由于膀胱頂部被腹前壁下部腹膜所覆蓋，二者關系密切，所以對于膀胱位置偏高者、腹腔炎癥導致膀胱高位粘連者、膀胱未排空者、導尿管滑出者等，都可能使膀胱位置升高，從而更容易造成膀胱損傷。③腹壁腹膜主要由腰神經及肋間神經分支支配，其對刺激較為敏感，特別是前腹壁腹膜，在受到機械、化學或溫度刺激時，會出現強烈疼痛或明顯感覺，引起腹肌緊張。再加上患者的精神緊張，常常會導致呼吸幅度、頻率改變，表現為反常呼吸、喘息樣呼吸、呼吸急促、用力屏氣等，造成腹腔壓力上升，腹膜緊張，此時網膜、腸管會緊貼腹膜，從而給手術操作帶來困難[3]。

3.2 打開腹膜的注意事項 術前應當對患者予以必要的心理護理，教給患者進行正確的呼吸方法；術前必須排空膀胱；根據患者的下腹部手術史、子宮大小，合理選擇切口，確定切口大小；對腹壁做浸潤麻醉，進針不得過深，藥量適中；腹壁切口要整齊，以便更好地暴露術野；操作時要輕、準、穩[4]；打開腹腔后，腹膜要處于松弛狀態；鉗夾腹膜要做到“三夾三放”、“寧上勿下”[5]，夾持組織盡量要少；在打開腹膜后，應在確認進入腹腔后，再延長切口，以避免誤傷腸管、膀胱。

3.3 不同腹膜打開方法比較 常規切開腹膜法用刀切開腹膜，對肥胖患者要多次分離腹膜前組織，尋找切開位置，手術時間長，增加患者疼痛、膀胱損傷等，給患者造成身心傷害，增加住院時間，造成經濟負擔。改良打開腹膜法，使用了彎鉗按照解剖層次，逐層打開腹膜，有效避免了傳統方法的多次鈍性分離腹膜組織，可有效縮短開腹時間，同時還能使術野暴露更充分、清晰，可有效減少開腹操作對膀胱的損傷。

本次研究結果顯示：應用改良打開腹膜法的觀察組，在打開腹膜所需時間、住院天數方面，均明顯較對照組更短，差異具有統計學意義（P<0.05）；觀察組膀胱損傷為0例，對照組為5例，組間比較，差異有統計學意義，P<0.05。這也證實了應用改良打開腹膜法，可有效縮短開腹時間，減少膀胱損傷，縮短住院時間，有利于術后快速康復。對于條件有限、工作量大的基層醫院，提高基層單位醫務人員手術操作水平，大膽創新，探索手術方法，服務于患者。本文研究結果是我院多年的手術經驗積累成果，其顯示了改良打開腹膜具有手術時間短，副損傷少，住院天數少等特點，值得推廣應用。

參考文獻

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