直腸癌外翻切除吻合術治療直腸癌37例臨床分析

【摘要】 目的 探討直腸外翻切除吻合術治療直腸癌的臨床效果及應用價值。方法 以2010年1月——2013年6月期間收治的37例直腸癌患者為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，觀察手術成功率、術后并發癥發生率，隨訪五年，觀察復發率及5年生存率。結果 37例患者的手術均獲成功，術后患者按照肛門節制大便功能評價，優22例，良12例，差3例，優良率為91.89%，無吻合漏、大便失禁等并發癥發生，5年內復發3例，復發率為8.10%，5年觀察期結束，生存30例，生存率為81.08%。結論 經直結腸外翻切除吻合術治療直腸癌可有效治療直腸癌，患者術后大部分控便能力良好，生活質量得到提高，并且復發率較低，五年生存率較高，具有較高的臨床應用價值，可推廣應用。

【關鍵詞】 直腸癌外翻切除吻合術；直腸癌；臨床分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.054

文章編號：1004-7484（2014）-04-1854-01

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，占消化道癌的第二位，外科手術是直腸癌治療最重要、最有效的手段[1]。傳統手術治療以直腸癌根治術為主，肛門無法保留，需要體外連接糞袋，大便完全失控，糞水隨意流出，為患者的正常工作和生活造成極大的不便，嚴重影響了生活質量。隨著對直腸癌浸潤轉移規律的認識，以及直腸系膜切除和雙吻合器技術的開展，使低位直腸癌患者在實施保留肛門手術的同時根治癌癥成為可能[2]。筆者對我院收治的37例低位直腸癌患者實施直結腸外翻切除吻合術，取得了顯著的效果，現闡述如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組其中男性22例，女性15例；年齡40-85歲，平均年齡62.1歲。全部病例均行腸鏡檢查并作活檢取得病理診斷，行鋇灌腸造影檢查明確腫瘤定位。病理類型：低分化腺癌9例，中分化腺癌7例，高分化腺癌18例，黏液腺癌3例，腫瘤下緣距齒狀線距離5.2-9.1cm 27例，2.5-5.0cm 10例。排除姑息性切除、合并急性腸梗阻或消化道大出血行急診手術、既往有腹部手術病史以及有肝臟轉移灶合并行肝部分切除等。

1.2 方法 按直腸癌全系膜切除原則，游離降乙狀結腸、直腸達盆底肌，止血后于乙狀結腸中段切斷，以將乙狀結腸斷端拉至恥骨聯合前方無張力為標準，凡符合這一條件者吻合后吻合口均無張力。于直腸腫瘤上方8-10cm處切斷，并用7號線縫扎關閉直腸斷端，經肛門伸入血管鉗，夾住直腸斷端縫線，向肛門外牽拉直腸，使直腸連同腫瘤外翻于肛門外，用溫蒸餾水沖洗外翻之直腸及腫瘤，并更換器械手套，以干紗布將外翻裸露之腫瘤包住，于近齒線處切開直腸（或肛管）前壁半周，將乙狀結腸斷端綁在直徑3cm之螺紋管上（筆者所用為麻醉機通氣管）。經直腸前壁切開處之半周縫隙內拖出，去掉螺紋管的綁扎線（螺紋管不去除），將直腸或肛管全層與拖出之乙狀結腸斷端全層縫合半周，然后直腸（或肛管）后半周切斷與乙狀結腸后半周吻合，切除之腸管快速病理學檢查，如證實切緣有癌則改Miles術本組29例均經術中快速病理證實，切緣無癌。吻合完畢后抽出螺紋管，吻合口復位至自然狀態。經盆腔內近吻合口處用4號線將乙狀結腸漿肌層與盆底肌層縫合一周（因吻合口已基本接近盆底基），以減輕吻合口張力，并覆蓋吻合口。沖洗術野，檢查腸管血運良好、吻合口無張力后，盆底放置引流管，關閉盆腹膜、腹腔，術畢，將外涂石蠟油的螺紋管重新經肛門置入，用4號線將肛緣皮膚與螺紋管縫合，固定4針以防脫出，術后禁飲食7d。

1.3 觀察指標 觀察手術成功率、術后并發癥發生率，隨訪五年，觀察復發率及5年生存率。

1.4 肛門功能的評價 優：術后患者對干、稀便均能自行控制，無夜間失禁發生，能夠區別大便和氣體，便前有便意，能控制和堅持2min以上，每1-3天大便1-4次；良：干便能夠自行控制，偶有便意不明顯的狀況發生，能控制1-2min，稀便控制較差，每1-3天大便1-10次；差：干、稀便均不能控制，不能區別大便和氣體，便前無便意，術后半年以上大便無規律性[3]。

2 結 果

37例患者的手術均獲成功，術后患者按照肛門節制大便功能評價，優22例，良12例，差3例，優良率為91.89%，無吻合漏、大便失禁等并發癥發生，5年內復發3例，復發率為8.10%，5年觀察期結束，生存30例，生存率為81.08%。

3 討 論

1982年Parks首次報道了直腸切除、結腸肛管吻合術治療直腸癌的結果，為中下段直腸癌患者的肛門保留開辟了新的途徑[4]。研究已證明，直腸癌很少發生逆行擴散，即使發生逆行擴散，擴散范圍大部分也在3cm以內，極少數逆行擴散<3cm者，惡性程度相當高，即使遠端切除>5cm或者實施Miles術，其生存年限及生存率也較低，因此，對于低位直腸癌，在癌變組織的遠端切除長約3cm的正常腸管已經足夠完全祛除病灶。由于直腸是沿著骸骨凹形呈S形走行的，術中將切斷側韌帶后，直腸被充分游離，其長度可延長3-5cm。經肛門直結腸外翻拉出保留肛門吻合術，是將結腸的近端與直腸的斷端外翻至肛門外，用絲線全層間斷縫合一周后再行吻合術，在保證腫瘤遠端腸管切除長度的同時，保留齒狀線上方約1-2cm的勃膜上皮，此區域的上皮具有豐富的感覺神經末梢，具有產生便意的功能，并可精細辨別直腸內容物的性質，可有效保留術后控便功能。但是，直腸癌的治療原則最重要的是根治性，其次才考慮是否保留肛門功能，是否保留肛門，需要根據腫瘤的部位、惡性程度、局部浸潤程度和范圍等多種因素綜合考慮，如果病理檢查結果顯示為粘液腺癌等惡性度較高的腫瘤、局部浸潤廣泛等情況，應慎重選擇保肛手術。經肛門直結腸外翻拉出保留肛門吻合術的手術適應癥有①直腸游離后，腫瘤下緣距齒狀線的距離>2cm；②盡量選擇腫瘤侵犯直腸周徑<1/2者；③以腫瘤Dukes分期在A、B為佳；④盡量選擇細胞分級在高、中分化者；⑤腫瘤未浸潤子宮、附件、闊韌帶、陰道后壁等周圍組織。

綜上所述，外翻切除吻合術中注意將直腸游離至超低位，以求外翻充分，但也要避免肛提肌的損傷。同時也要注意輕柔地翻轉直腸，避免損傷肛門括約肌，有利于術后肛門功能的恢復。總而言之，直腸癌根治術中應用外翻切除吻合技術，操作簡單，安全可行，能明顯提高臨床療效，值得臨床推廣。

參考文獻

[1] 王永剛，葉啟發，時軍，等.18例低位直腸癌腹腔鏡經腹直腸癌切除的臨床體會[J].中國現代醫生，2006，47（15）：41-43.

[2] 劉應美，周妍君.腹腔鏡肛外翻拖出式超低位直腸癌根治術的圍術期護理[J].右江醫學，2012，40（2）：279-281.

[3] 張貴堂，劉紀恩，等.男性低位直腸癌經肛門外翻拖出切除吻合治療46例[J].鄭州大學學報（醫學版），2011，46（3）：470-471.

[4] 邢春根，趙宏，等.直腸切除、結腸肛管吻合術治療中下段直腸癌[J].實用腫瘤雜志，1994，9（2）：85-86.