腹腔鏡手術治療膽囊管結石體會

【摘要】 目的 探討膽囊管結石的診斷和腹腔鏡手術處理方法。方法 回顧性分析25例腹腔鏡手術治療膽囊管結石的臨床資料和治療效果。結果 經B超、CT術前診斷膽囊管結石8例，術中腹腔鏡探查發現17例，順利完成腹腔鏡手術22例，中轉開腹3例。無一例嚴重并發癥發生，全部病例治愈出院。結論 B超結合CT檢查在術前只能對部分膽囊管結石患者做出診斷，術中應特別注意膽囊管結石的存在，豐富的腹腔鏡手術經驗和技巧是術中診斷和處理膽囊管結石的關鍵，擇機中轉開腹可減少不必要的膽管損失。腹腔鏡膽囊管結石手術是安全可行的。

【關鍵詞】 腹腔鏡手術；膽囊管結石

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.219

文章編號：1004-7484（2014）-04-1990-02

眾所周知，腹腔鏡膽囊切除術（LC）具有創傷小、恢復快、痛苦少、瘢痕小、住院時間短等優點。但隨之而來膽囊管殘余結石的報道逐漸增多，膽囊管結石的診斷和術中處理引起了重視[1]。膽囊管結石一直被認為是LC的相對禁忌癥。我院自2005年6月——2012年6月間，行LC治療25例膽囊管結石，獲良好療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組膽囊管結石病例25例，男10例，女15例。年齡32-76歲，平均54歲。術前均經B超及CT檢查，均經手術證實膽囊管結石。

1.2 手術方法 采用3孔或4孔法行腹腔鏡手術。探查膽囊均有不同程度的增大、壁增厚、充血水腫，對膽囊張力高的先行穿刺減壓，鈍銳相結合分離膽囊與周圍粘連組織，顯露膽囊三角，確認三管一壺腹（膽囊管、肝總管、膽總管及膽囊壺腹），根據術前影像學檢查，觀察膽囊管有無膨大增粗或局部隆起，并用分離鉗從膽囊管與膽總管匯合部向膽囊側推擠膽囊管，確認膽囊管有無結石。如感覺有結石，盡量將結石推擠入膽囊；若失敗，則切開結石上方處部分膽囊管，取出結石，膽囊管殘端內膽汁流出通暢、自然、清亮。用鈦夾夾閉膽囊管殘端，若膽囊管殘端過短則需絲線縫扎。

2 結 果

所有病例均經術中確認膽囊管結石。其中17例術前未發現膽結石者，經術中探查發現。3例因Calot三角粘連致密，解剖不清，無法分離而中轉開腹。術后全組放置腹腔引流管，術后1-2天拔管。均恢復順利出院。術后隨防3個月-2年，未發生膽道狹窄及膽總管結石。

3 討 論

膽囊管短而細，其內有一連續的螺旋壁，可阻止膽囊結石通過進入膽總管，所以細小結石易于嵌頓膽囊管處[2]。引起膽囊管結石。術前診斷主要依賴于影像學檢查，單純膽囊結石、膽囊炎患者，術前一般進行B超檢查，但因膽囊管位置深在，且膽囊管結石一般較小，如果膽囊管增粗不明顯，B超檢出率較低，如果結合CT、MRCP等檢查，可以提高術前診斷率。

由于術前診斷膽囊管結石較困難，術中對膽囊管探查尤為重要，是手術成功的關鍵[3]。膽囊管結石的特征性表現是膽囊管結石嵌頓部位的局部膨隆，鉗尖觸之有質硬和異物感。有下列情況應懷疑有膽囊管結石：①膽囊張力高，膽囊減壓時抽出膿性膽汁或白膽汁。②切斷膽囊管時，殘端見膽汁含有膽泥。③膽囊管局限性膨大或增粗。④膽囊管與膽總管交界處明顯增粗，要考慮膽囊管結石壓迫膽總管形成的Mirizzi綜合征。

根據術前影像學檢查及術中探查，診斷膽囊管結石不難。應根據結石在膽囊管位置、大小、有無嵌頓，選用合適方式來處理膽囊管結石。本組25例患者，除3例因Calot三角粘連致密，解剖不清，無法分離而中轉開腹。其余均經腹腔鏡成功手術，無手術副損傷等嚴重并發癥出現。具體操作如下：①不論結石在膽囊管的位置，常規先用分離鉗從膽總管側向膽囊方向推擠，使松動的膽囊管結石推擠入膽囊或膽囊管遠端。推擠時應避免結石進入膽總管，先用分離鉗阻斷膽囊管與膽總管匯合處，由膽總管側向膽囊推擠結石，但不能鉗夾結石，以免結石破碎殘留或進入膽總管。②當結石嵌頓，推擠失敗時，橫行切開膽囊管結石嵌頓處約1/3-1/2周徑，切開時注意留有余地，以利于取石后閉合膽囊管，必要時加行T形切開，取出結石，如膽囊管殘端膽汁流出暢，膽汁清亮，無膽泥，表明結石已取凈[4]。③操作不當易致細小結石或結石碎裂擠入膽總管，此時可行術中腹腔B超或膽道鏡證實，如有較好的ERCP+EST技術，可留待術后處理。否則，應中轉開腹行膽總管切開取石。④膽囊管殘端多數可用鈦夾直接夾閉，如果殘端太短，可用可吸收線縫合關閉。如遇Mirizzi綜合征病例，膽總管缺損較大，縫合困難時，應考慮開腹。

總之，膽囊管結石的腹腔鏡手術重在提高認識，只要術者認真觀察，絕大多數膽囊管結石可在術中處理干凈，避免術后膽囊管結石殘留導致殘株炎或繼發膽總管結石。腹腔鏡手術治療膽囊管結石安全有效，創傷小、恢復快。當然，豐富的腹腔鏡手術經驗和技巧乃是術中診斷和處理膽囊管結石的關鍵。

參考文獻

[1] 鄭君青，朱錦德.殘留膽囊管結石11例臨床分析[J].肝膽胰外科雜志，2008，20（5）360-361.

[2] 裘法祖，主編.腹部外科臨床解剖學[M].濟南：山東科學技術出版社，2001：183-185.

[3] 張成，安東均，陳閣，等.困難腹腔鏡膽囊切除術311例報告[J].中國微創外科雜志，2007，7（1）：30-31.

[4] 尹玉春，喬建國，劉志蘇.腹腔鏡膽囊切除術后膽囊頸管殘留結石10例報告[J].腹部外科，2007，20（6）：340-234.