社區(qū)老年人健康管理模式的最新進(jìn)展及發(fā)展趨勢

【摘要】 中國老齡化到來早、速度快、基數(shù)大等特點決定中國的養(yǎng)老問題是熱點也是難點，由此產(chǎn)生的社區(qū)老年人健康管理模式在國內(nèi)已有一定進(jìn)展，但其理念先進(jìn)而實踐難臻完美，對該模式具體內(nèi)涵的探討一直備受關(guān)注，筆者將就相關(guān)探討做一總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)；老年人；健康管理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.718

文章編號：1004-7484（2014）-04-2380-02

1 老齡化對養(yǎng)老模式的挑戰(zhàn)

眾所周知，中國不僅未富先老，而且是老年人絕對數(shù)最多、人口老齡化速度最快的國家之一。同時，計劃生育導(dǎo)致了特有的家庭結(jié)構(gòu)，“421”問題（一對夫婦在供養(yǎng)4位老人的同時還要撫養(yǎng)一個孩子）已經(jīng)困擾了不少家庭。據(jù)第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，我國65歲及以上老年人口兩周患病率為33.8%，是65歲以下年齡組的3倍，并呈持續(xù)增加趨勢[1]。這些已使傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式不堪重負(fù)。同時，任何有老齡化經(jīng)驗的國家都跟中國國情迥然不同。可見，中國只能走創(chuàng)新道路，建立新的養(yǎng)老模式。

2 社區(qū)老年人健康管理模式

社區(qū)老年人健康管理模式倡導(dǎo)以社區(qū)為依托的居家養(yǎng)老形式，能有效解決“421”問題對傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式的挑戰(zhàn)。此外，研究表明健康管理能有效地保障個人的健康、降低醫(yī)療費用。該模式中，健康管理扎根于社區(qū)服務(wù)，能有效地保障老年人的健康，是解決老齡化帶來的問題的根本之道。

3 最新進(jìn)展

3.1 現(xiàn)有管理模式

3.1.1 慢性病患者重點管理 以社區(qū)老年慢性病患者為核心，通過以互聯(lián)網(wǎng)、家庭、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為基礎(chǔ)的全面管理系統(tǒng)收集保健對象的個人信息，建立電子健康檔案及電子病歷，并對保健對象的身體狀況進(jìn)行健康評估、疾病風(fēng)險預(yù)測及個人健康指導(dǎo)等[2]。

3.1.2 患者分級管理 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在上級醫(yī)院的指導(dǎo)下對已有慢性病危險因素的人群及已知的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行分級管理，逐步開展家庭訪視和隨訪，提供形式多樣內(nèi)容豐富的健康管理及生活服務(wù)。

3.1.3 多維度健康管理 每年對老年人進(jìn)行一次多維度的健康評估，將老人的健康、生活狀況、自評情況告知家屬；每次評估后依據(jù)老年人自身健康狀況實施一對一、面對面的健康軀體及心理促進(jìn)；每月采取集中授課、看錄像的方式請醫(yī)生講解常見老年疾病特點、應(yīng)對方式、疾病用藥等，請健康管理師講解軀體及心理促進(jìn)相關(guān)內(nèi)容；每季度采取“電話隨訪”等多種方式督促、鞏固老年人健康促進(jìn)內(nèi)容的掌握情況[4]。

3.1.4 “家庭-社區(qū)-醫(yī)院”三級老年健康管理 建立以老年健康檔案為核心，以健康評估和健康風(fēng)險管理為主體、以健康維護(hù)和健康干預(yù)為目的的“家庭-社區(qū)-醫(yī)院”三級老年健康管理創(chuàng)新模式，樹立預(yù)防為主的服務(wù)意識。制定個性化和人性化的健康管理，實現(xiàn)主動參與、自我管理[2]。

3.2 存在的問題

3.2.1 政府支持力度不夠，差額撥款制度常讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運轉(zhuǎn)失調(diào)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是保障居民健康的基礎(chǔ)，應(yīng)完善并真正落實相關(guān)規(guī)定。

3.2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)總體上人員結(jié)構(gòu)老化，專業(yè)水平較低，但是又沒有有效的用人機制吸引人才、留住人才。任何好的模式都需要人才才能發(fā)揮作用，用人機制亟待改革。

3.2.3 社區(qū)居民的實質(zhì)性衛(wèi)生服務(wù)需求仍需不斷探索，完善、規(guī)范和提供高質(zhì)量的服務(wù)內(nèi)容，強化觀念及模式的轉(zhuǎn)換，加強內(nèi)部管理，可期機構(gòu)的良性運轉(zhuǎn)，管理模式的健康發(fā)展。對老年人生活需求實證調(diào)查表明，其幸福指數(shù)低、慢病率高，對專業(yè)化健康預(yù)防、保健、康復(fù)、治療、多元照顧養(yǎng)老需求愿望大幅度提高。中國老齡化及老年人健康管理現(xiàn)狀與需求的偏差，使得探索一種適合中國老年人健康現(xiàn)狀的管理路徑模式成為醫(yī)務(wù)工作者必須面對的重要課題[4]。

4 發(fā)展趨勢

4.1 以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為立足點 我國衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是集預(yù)防等六位一體，能夠為居民提供經(jīng)濟、方便、有效的衛(wèi)生服務(wù)的機構(gòu)，因此，其作為社區(qū)老年人的健康管理平臺是科學(xué)且合理的[5]。它能行使對老年人慢性病的管理，還能便捷地采集更為詳細(xì)的健康信息，建立有效的健康管理信息平臺，同時也利于老年人的團(tuán)體保健。

4.2 借力綜合醫(yī)院的資源 在立足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基礎(chǔ)上，還需發(fā)揮醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的作用。例如當(dāng)老年人到綜合醫(yī)院就醫(yī)時，能夠建立一個方便快捷的轉(zhuǎn)診渠道。而對于老年人健康管理和健康教育，醫(yī)院可提供豐富的資源，同時可利于醫(yī)院增加經(jīng)濟效益。

4.3 與健康保險相結(jié)合 兩者結(jié)合即依據(jù)健康狀況指導(dǎo)老年人自我保健，并且?guī)椭淇刂漆t(yī)療費用，使醫(yī)療衛(wèi)生的重點從治療轉(zhuǎn)向預(yù)防，還能緩解看病難、看病貴問題。隨著我國醫(yī)療保險行業(yè)的興起，健康保險必將在健康管理中發(fā)揮更大的作用。

4.4 個人定制 身心結(jié)合 每個老人的基礎(chǔ)身體素質(zhì)和面對的社會心理因素不同，相比于普通的健康宣教，“個人定制”的健康管理模式能夠更大程度上調(diào)動老年人對自我健康管理的積極性，而心理咨詢等方式能夠在精神層面給予老年人支持。

4.5 信息化 網(wǎng)絡(luò)化 目前已經(jīng)有老年人使用能夠監(jiān)測血壓等指標(biāo)的便攜式終端儀器，如手表、指環(huán)等，有些還能夠向其他設(shè)備傳輸數(shù)據(jù)；另一方面，一些簡單的手機軟件也會成為一個重要的健康信息平臺，這些軟件不僅能實現(xiàn)健康信息的采集和共享，更能實現(xiàn)健康知識的普及。

社區(qū)老年人健康管理模式在中國已初具雛形，大量的研究者還正在探討，其先進(jìn)的理念使其成為大趨勢，但其具體實踐還需要相關(guān)專家不斷探索和完善。

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