胸痹辨證用藥淺析

【摘要】 胸痹臨床癥型很多，辨證用藥成為治療本病的關鍵，癥型間雜者亦多有之，藥物的配伍體現(xiàn)了對患者病因病機的高度總結。合理選擇藥物配伍可起到事半功倍的效果。

【關鍵詞】 胸痹心痛；癥候鑒別；藥物配伍心得

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.643

文章編號：1004-7484（2014）-04-2320-02

胸痹指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣喘息不得臥為主癥的一種疾病。輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者有胸痛，甚至胸痛徹背，背痛徹心的一系列心疼為主要臨床表現(xiàn)的病癥，其主要病機為“脈絡不通”。胸痹臨床表現(xiàn)始載于《黃帝內經(jīng)》。《靈樞。五邪》篇曾經(jīng)指出：“邪在心則并心痛。“《素問。痹論》在論述廣義痹癥中明確提出了胸痹的典型癥狀和發(fā)病機制如”心痛者，“脈不通”。“淫氣憂思，痹聚在心”“真心痛，手足青至節(jié)心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。在漢代張仲景《金匱要略》中正式提出胸痹的名稱，并且進行了專門的論述，如該書《心痛短氣病篇》說：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之”；“胸痹不得臥，心痛徹背者瓜蔞薤白半夏湯主之”。張介賓說：“心其系有五，上系連肺，肺下系心，心下三系，連肝脾腎”。可見祖國醫(yī)學中講的“心系”從機體整體性出發(fā)，用以指導臨床可以因病因人制宜或一病而分治，或一病而合治。很多胸痹單用活血化瘀而無效或效不顯著（尤其是見以病情嚴重或病程較長時）。采用心腎同治，心胃同治，心肺同治，心肝同治或調理脾胃補益肝腎而獲良效。這就是中醫(yī)調治疾病的特色和優(yōu)勢。胸痹成因多為本虛標實。本虛為心氣虛，心陽不振，陰血不足，標實多為淤血，痰濁，寒凝以及因情志不遂所致的肝郁氣滯。現(xiàn)就筆者自身臨床經(jīng)驗，對胸痹類癥鑒別，辨證要點，以及臨床用藥之心得淺析一下。

1 辨證要點

1.1 心血瘀阻型 以胸部刺痛，固定不移，入夜尤甚，為辨證要點，伴有舌質紫黯，脈沉澀。

1.2 痰濁壅塞型 以胸悶如窒而痛，或痛引肩背為辨證要點，且有氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰濁壅盛，舌苔濁膩，脈滑等癥。

1.3 陰寒凝滯 以胸痛徹背，感寒疼痛加劇，遇熱緩解為辨證要點，并伴有胸悶氣短，心悸甚至喘息不能平臥，面色蒼白，四肢厥冷，舌苔白，脈沉細等癥。

1.4 陽氣虛衰型 以胸悶氣短甚者胸痛徹背，并伴心悸汗出畏寒肢冷，腰酸乏力面色蒼白，唇甲淡白，或青紫等多臟腑陽氣虛衰為主要辨證要點，并伴有舌淡白或紫暗，脈沉細或沉微欲絕等癥。

1.5 心腎陰虛型 以胸悶切痛，心悸盜汗，心煩不寐，腰酸膝軟為辨證要點，且伴有耳鳴，頭暈，舌紅或有紫斑，脈細數(shù)或細澀等癥。

2 臨床用藥心得

2.1 活血化瘀類藥 胸痹心痛主要病理為”脈絡不通“，所以活血化瘀藥的使用尤為重要。

2.1.1 桃仁配紅花 常以心痛如錐刺，發(fā)作頻繁為主癥，伴有舌質暗，苔白。或有瘀斑，脈沉澀或弦澀者。

2.1.2 延胡索配川芎 常以心痛劇烈且頻繁發(fā)作者并有臂內痛，或麻木不仁，手足欠溫，背部畏寒等。有陰寒凝滯者常與薤白，桂枝，烏頭等散寒通陽之品合用效果更佳。

2.1.3 丹參配赤芍 兩者皆為涼血活血之品，尤以丹參在李時珍的《本草綱目》中講到丹參功用時說“丹參活血，通心包絡”。這說明古代醫(yī)家也認識到了心臟外表的血管如絡，這些包絡阻塞不通就可以發(fā)生疼痛，此兩者的適用范圍廣泛，凡有胸痹心痛者皆可用之，既可作為發(fā)作期用藥，亦可在有心痛病史而短期內疼痛未發(fā)時的維持藥來使用。

2.1.4 當歸配雞血藤 用于胸痹心痛的血瘀伴有血虛型疼痛時時輕時重，伴心悸氣短，夜寐不寧，舌質暗淡，苔薄白，脈沉細或澀者。

2.1.5 郁金配姜黃 用于心痛甚，痛向兩臂內放射，亦可用于真心痛后，左肩至肘部疼痛難忍或痛連胸脅，苔薄白，舌暗或有瘀斑，脈沉弦澀者。

2.2 理氣藥 氣為血之帥，血為氣之母。氣行則血行，理氣藥與活血藥并用，解郁，活血，通絡，止痛效果更強。

2.2.1 枳殼配合歡皮 行氣解郁，用于胸悶痛，猶如重物壓迫，壓榨感，與活血藥并用起相須相使之功。

2.2.2 柴胡配川楝子 用于胸痹心痛伴心煩易怒，胸悶不舒，兩脅竄痛，與活血藥相得益彰。

2.2.3 陳皮配佛手 用于心痛伴脘腹脹滿不適或惡心嘔吐食欲欠佳等，起到母子同治事半功倍的療效。

2.3 通陽化痰藥的應用

2.3.1 瓜蔞配薤白 用于痰濁壅塞型胸痹，用于心痛徹背遇寒加劇，胸悶憋氣，畏寒咳吐痰涎，苔膩，舌暗，脈沉者。

2.3.2 附子配干姜 痰濁伴陰寒凝滯型胸痹，癥見心痛反復發(fā)作，難以忍受，甚者面舌蒼白，自汗出。脘腹不適，嘔吐清水痰涎，四末不不溫，苔白膩，舌質暗或有瘀斑。附子干姜回陽救逆之功卓著，且可溫化痰飲。

2.3.3 烏頭配桂枝 用于陰寒凝滯型胸痹心痛，證見心痛徹背，背痛徹心，疼痛向兩臂內側放射，疼痛難忍，四末不溫，乏力自汗，舌暗淡或有瘀斑，苔薄白，脈沉弱無力者。嚴重時患者出現(xiàn)心痛劇烈，大汗出全身潮冷，四肢厥冷脈微欲絕者則加人參，五味子，附子益氣溫陽斂陰固脫。

2.4 益氣藥 是陽氣虛衰型胸痹的主要用藥。益氣藥可以益心氣，補脾氣，助肺氣，溫腎氣。

2.4.1 人參 用于胸痹心痛甚，發(fā)作頻繁，乏力自汗，精神萎靡，或大汗出，四末不溫脈微欲絕者，可單用獨參湯或加麥冬五味子以益氣斂陰固脫，或與附子同用益氣回陽救逆。

2.4.2 黨參配黃芪 汗乃心之液，心氣虛日久，無力收固心陰心血，以至自汗盜汗，此時常以黨參黃芪配伍為用，宗氣衛(wèi)氣同時固護，標標本兼治以收養(yǎng)心護心之效。

2.5 養(yǎng)陰藥 用以心腎陰虛型胸痹心痛

2.5.1 遠志配二冬 用以胸悶且痛，心悸，盜汗，心煩，不寐，腰酸膝軟，舌紅或有紫斑，脈細澀或細數(shù)。遠志交通心腎，二冬滋養(yǎng)上中中下三焦之陰，三者相伍貫通心腎之陰，達滋養(yǎng)榮潤以止痛之功。

以上是筆者在臨床工作中的一些心得體會，不當之處望同道多多指正。