工傷治療費(fèi)不能報(bào)銷的原因及對(duì)策

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條規(guī)定“治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付”。但是，對(duì)于超出工傷保險(xiǎn)基金支付范圍部分的醫(yī)療費(fèi)如何承擔(dān)，條例未作規(guī)定，在司法實(shí)踐中引起較大爭議，各級(jí)法院持有不同意見。第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)由用人單位承擔(dān)超出工傷保險(xiǎn)支付范圍的治療費(fèi)用較為合理。第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，工傷事故一旦發(fā)生，只要用人單位已依法履行繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，工傷治療費(fèi)用就應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付，超出支付范圍的由用人單位承擔(dān)，于法不符。第三種意見則認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)綜合考慮職工與用人單位的經(jīng)濟(jì)能力，在核實(shí)治療費(fèi)的合理性前提下，依公平原則，酌定雙方分擔(dān)。由于意見不統(tǒng)一，實(shí)踐中發(fā)生工傷職工自掏腰包治療工傷的現(xiàn)象并非鮮見。如何避免該現(xiàn)象的發(fā)生，是本文探討的問題。

一、不能報(bào)銷的治療費(fèi)用之存在原因

工傷治療過程中，產(chǎn)生的治療費(fèi)用為何不在工傷保險(xiǎn)基金支付范圍？從《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的可報(bào)銷的范圍來看，即部分治療費(fèi)用并非包含在工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄，或不符合工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。從深層次分析，筆者認(rèn)為主要有以下幾個(gè)原因：

首先，確實(shí)系治療所需。有些時(shí)候，為了得到良好的治療效果，醫(yī)院給工傷職工采取一些診療措施，或用些進(jìn)口的藥品，而這些診療措施、藥品恰恰不在工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄或工傷保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)，當(dāng)然就不屬于工傷保險(xiǎn)基金能夠報(bào)銷的范圍。其次，院方的利益驅(qū)動(dòng)所致。醫(yī)生用藥拿提成已是公開的秘密。療效一樣的藥品往往不止一種，然而藥品不同，提成也不同。部分不負(fù)責(zé)任的醫(yī)生不管能否報(bào)銷，只管提成高低。一般患者由于缺乏醫(yī)學(xué)的專業(yè)性，對(duì)采取什么診療措施，用什么藥，劑量如何一概不知，對(duì)醫(yī)生言聽計(jì)從，十分信賴。治療時(shí)只管付錢，不會(huì)對(duì)醫(yī)生提出任何異議。患者好說話，醫(yī)生自然也不會(huì)主動(dòng)告知是否系可報(bào)銷范圍的用藥。如此，等到去工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)理賠時(shí)，核出一大堆不能報(bào)銷的費(fèi)用。最后，工傷職工為了能得到更好的治療效果，主動(dòng)要求用一些不能報(bào)銷的進(jìn)口藥材，價(jià)格貴的藥材，也是導(dǎo)致治療費(fèi)用超出工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的原因。

二、減少不能報(bào)銷的治療費(fèi)用之舉措

為使大多數(shù)工傷職工的治療費(fèi)用得以報(bào)銷，筆者在借鑒某些地區(qū)的輔助器具費(fèi)的處理辦法后總結(jié)出以下舉措：統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門可選擇并公布本地區(qū)工傷治療的醫(yī)院，社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上與醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議，要求醫(yī)院在診療工傷過程中，符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。工傷職工需要治療的，由各地統(tǒng)籌社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議與醫(yī)院直接結(jié)算，結(jié)算時(shí)間和結(jié)算辦法按服務(wù)協(xié)議執(zhí)行。這樣一來，能保障工傷職工的及時(shí)治療，且費(fèi)用均由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接支付。在傷害發(fā)生時(shí)，用人單位和勞動(dòng)者對(duì)工傷的認(rèn)定未持異議，可直接選擇與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定協(xié)議的醫(yī)院進(jìn)行治療，治療結(jié)束后由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與醫(yī)院按照協(xié)議進(jìn)行結(jié)算，就不可能產(chǎn)生不能報(bào)銷治療費(fèi)的問題。

上述做法一旦實(shí)施，將大幅減少不能報(bào)銷治療費(fèi)的情形，具有一定的可行性。實(shí)踐中，工傷的發(fā)生往往系兩種情形：第一、大部分工傷事故發(fā)生在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到的事故傷害，用人單位和勞動(dòng)者對(duì)工傷的認(rèn)定都未有異議。第二、因第三人侵權(quán)行為造成的工傷（大部分是職工在上下班途中遭遇非本人主要責(zé)任的交通事故），在事故發(fā)生時(shí)，不能立即判斷是否系工傷。對(duì)于第二種情形，由于治療費(fèi)用還可從侵權(quán)人處得到賠償，很少會(huì)產(chǎn)生治療費(fèi)用得不到全額賠償?shù)那樾巍２⑶遥凑沼嘘P(guān)規(guī)定，因第三人侵權(quán)被認(rèn)定工傷的，依法享受工傷保險(xiǎn)待遇，如職工獲得侵權(quán)賠償，其享受待遇的相對(duì)應(yīng)項(xiàng)目中應(yīng)當(dāng)扣除第三人支付的五項(xiàng)費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、工傷職工在停工留薪期間發(fā)生的護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。因此，治療費(fèi)不能重復(fù)享受，如果治療費(fèi)在侵權(quán)人處得到全部賠償，工傷待遇中將不再涉及；如果治療費(fèi)在侵權(quán)人處得到部分賠償，則在少數(shù)治療費(fèi)不屬于工傷保險(xiǎn)基金支付的情況下，未得到賠償?shù)牟糠志茉诠ｋU(xiǎn)基金處得到補(bǔ)足。綜上，第二種情形一般不會(huì)涉及治療費(fèi)用不能得到全額賠償，故需要解決的主要是第一種情形。而第一種情形由于用人單位和勞動(dòng)者在傷害事故發(fā)生時(shí)，對(duì)該傷害事故系工傷均不持異議，因此，一旦事故發(fā)生，即可將受傷職工送往指定的醫(yī)院進(jìn)行治療。

需注意的是：

（1）是否構(gòu)成工傷應(yīng)當(dāng)由職能部門進(jìn)行認(rèn)定，并非用人單位與勞動(dòng)者一致同意即可。為了防止用人單位與勞動(dòng)者串通，將非工傷的傷害當(dāng)作工傷進(jìn)行治療，以騙取工傷保險(xiǎn)基金的治療費(fèi)用，還應(yīng)當(dāng)設(shè)置一道程序。即在工傷職工出院時(shí)，院方要求其出具工傷認(rèn)定書。只有經(jīng)有關(guān)職能部門認(rèn)定是工傷的，才能辦理出院手續(xù)，否則患者應(yīng)自行結(jié)算治療費(fèi)后才能出院。這就要求工傷認(rèn)定的職能部門嚴(yán)把工傷認(rèn)定關(guān)，并且提高工作效率，在工傷職工治療結(jié)束前應(yīng)當(dāng)作出決定，對(duì)一些工傷小事故當(dāng)日出結(jié)果。

（2）如果在治療過程中，工傷職工提出要求院方用工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷范圍外的用藥，院方應(yīng)當(dāng)進(jìn)行釋明工作，如果患方堅(jiān)持要求使用的，該治療費(fèi)用由職工自行支付，不列入社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與院方結(jié)算的范疇。