公立醫院補償機制分析

摘 要：公立醫院改革旨在回歸公益性，公益性實現的關鍵集中體現在補償機制的建立和完善。現階段，在取消藥品加成的收入補償途徑的基礎上，如何實現公立醫院的成本補償得到了廣泛的關注和探討。對A醫院的實際情況進行分析，對醫院補償機制的建立有一定的借鑒意義。

關鍵詞：醫改；公益性；補償機制；公立醫院

中圖分類號：F12 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）15-0177-03

一、公立醫院公益性質和補償機制的建立

公立醫院改革向公益性回歸主要針對的是“看病難，看病貴”的客觀現實提出，以改革上世紀末本世紀初公立醫院的趨利性為背景。公立醫院作為非營利性機構，區別于盈利性的企業，在關系國計民生的醫療事業中，占主導地位。如何看待公立醫院的公益性并實現其公益性與公立醫院補償機制的建立密不可分。

（一）公立醫院的公益性

1.所有者。公立醫院是由政府出資舉辦，不以營利為目的，為群眾提供安全、有效、方便、廉價的公共衛生和基本醫療服務，并承擔著政府一定社會公益職能的非營利組織（文紅敏，2011）。也就是說，公立醫院的所有者是政府，而政府只是代表人民行使權利，實質上該所有者應該是人民大眾。這一方面說明公立醫院必須以公益為前提，即滿足人民大眾的利益；另一方面也解釋了公立醫院公益性發展的必然趨勢。

2.特殊產品。醫療服務的特殊性決定了這種特殊產品的不同特質：不可測、不可逆、不可復制等。同時，這種特殊產品的使用廣泛性和影響程度高等特點使得其在社會生活中極為重要。正因為醫療服務的特殊性，必然要求其有一定的可及性和公平性，這不僅是公眾健康、社會穩定的需要，也是社會得以發展的前提條件。因而醫療服務特殊性也決定了提供醫療服務占主導地位的公立醫院必須承擔公益性的責任。

（二）公立醫院補償機制的建立

1.財政補助。財政補助主要是醫院按部門預算隸屬關系從統計財政部門取得的各類財政補助。一般可分為經常性補償、專項補償和鼓勵性補償。新醫院會計制度要求醫院對財政補助收入設置兩個一次明細科目：“基本收入”和“項目收入。其中“基本收入”明細科目核算醫院由財政部門撥入的符合國家規定的離退休人員經費、政策性虧損補貼等經常性補助；“項目收入”則是核算醫院由財政部門撥入的主要用于基本建設和設備購置、重點學科發展、承擔政府指定公共衛生任務等的專項補助。從核算內容可以看出，財政補助更多的側重于前期的投入和虧損的彌補，對于醫院運營過程中的成本的彌補則不具有太大的作用。

2.醫療補償。該項補償來源于醫院開展醫療服務活動取得的收入，舊會計制度單獨設置“醫療收入”和“藥品收入”進行核算，而新醫院會計制度，僅設置“醫療收入”，再在“醫療收入”下設“門診收入”和“住院收入”兩個一級明細科目。在“門診收入”和“住院收入”下再設二級明細，諸如“藥品收入”、“診察收入”、“檢查收入”、“手術收入”等。醫療收入應當在提供醫療服務（包括發出藥品）并收訖價款或取得收款權利時，按照國家規定的醫療服務項目收費標準計算確定的金額確認入賬。這種分類形式不僅可以將門診和住院情況劃分開來，而且從更深層次上也是對取消藥品加成必然趨勢的一種有效的核算途徑。將醫療收入的明細按門診和住院的各項目進行核算，可以有效地甄別出各項目成本收入的彌補情況，便于進行改革和改進。

3.其他。其他的補償方式包括醫院的科教經費、培訓、食堂、利息收入、投資收益、租金收入、捐贈以及無法支付的應付款項等等。新醫院會計制度要求設置“科教項目收入”和“其他收入”進行核算。其中“科教項目收入”核算醫院取得的除財政補助收入外專門用于科研、教學項目的補助收入；“其他收入”涉及的內容較多，除財政補助、醫療收入和科教項目收入以外的收入都在該項目中核算。

二、補償機制問題分析

1.政府補償總量不足，投入結構不夠合理，投入方式有待創新。近年來，隨著深化醫療改革的不斷深入，政府補償在總體上有所提高，但總量上依然不足，無法適應經濟環境的變化，尚未建立起隨經濟發展同步增長的補償增長機制，補償因財政資金緊張而存在較大的隨意性（嚴建軍，2013）。投入結構不合理主要體現醫療資源的不合理分配，對不同地區、不同級別的公立醫院的投入存在較大的差異。在投入結構上，政府投入的醫療費用過分集中于特殊群體，對資源的使用則是傾向于大城市的大醫院，這樣便造成分配不公甚至部分資源難以得到合理利用或者資源被浪費。而目前中國政府投入的方式還比較單一，除了直接的資本投入和一些稅收減免措施外，基本上未見其他的投入方式。這種單一的投入方式很容易導致利用的低效率，同時不利于競爭及資源的節約和使用。

2.業務收入是醫院的主要補償來源，醫療收入中藥品收入依然占據較高比例，無論門診還是住院，病人均次醫藥費較大部分是藥品費，不同等級的醫院收入支出差別極大，且處于收不抵支的狀態。根據2012年中國衛生統計年鑒，2011年公立醫院院均總收入8 832萬元，業務收入8 016萬元，占比90.76%。業務收入中醫療收入4 301萬元，藥品收入3 578萬元，即藥品收入仍占比44.64%，比重較高。門診病人次均醫藥費180.2元，藥費92.8，占比高達51.5%；住院病人人均醫藥費6 909.9萬元，藥費2 903.7萬元，占比42%。而各級醫院相比，差距極大。三級醫院院均總收入高達49 460萬元，二級醫院7 280萬元，一級醫院則僅為862萬元，這樣規模等級優勢降級的促進醫療資源的不公平分配，對社會和病人都將產生不利影響。同時，根據年鑒的支出統計，2011年公立醫院院均總支出為8 521萬元，收支差額僅為311萬元，而業務支出8 226萬元，業務收支差額-210萬元，收不抵支。分析各級醫院可發現，三級醫院業務收支差額為-278萬元，二級醫院業務收支差額為-284萬元，一級醫院收支差額為-94萬元，即各級醫院普遍虧損，與收入支出的總量無關。根據年鑒數據可以發現公立醫院業務收入支出依然不太合理，醫院的規模等級對其造成較大影響，因而可能導致醫院盲目追求規模擴張，取消藥品加成將對藥品收入占比較高醫院的業務收入產生較大影響，但各等級收支不抵的主要原因則與等級無關。

3.相關的醫療保障體制機制不夠健全。各種惠民政策的提供為病人提供了較大的福利，但無論是醫保付費政策，還是國家相關的配套制度，都處于嘗試階段，還存在較大的問題。醫療保險向全民醫療保險的轉變要求醫保機構能承擔更大的責任，因而必須向專業化、職業化、競爭化和法人化發展。醫保機構應該建立專門的治理機制和結構，進行公司化運轉，有較強的監督管理能力，能較好地管理和進行資金的運作。同時，對基本藥物制度建設、藥品安全、藥品集中采購不夠重視，對取消藥品加成產生較大的障礙；外部監管的不力和對醫院的過度干預，卻又導致醫院對權利和責任的不當利用和承擔，造成腐敗和浪費等現象的存在。

三、A醫院補償機制分析

（一）A醫院基本情況簡介

A醫院是地處華東地區的一家市屬公立醫院，其處于市區的核心位置，現已升級為一家三級乙等綜合性醫院，部分科室為全國臨床重點專科建設項目。醫院現有職工1 095人，開放床位600張，設置有內分泌血液科、呼吸內科、神經內科、心血管內科、消化內科、腎病內科、重癥監護室（ICU）、血透中心、外科、肛腸科、血管外科、泌尿外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、婦產科、兒科、皮膚一科、皮膚二科、激光美容科、皮膚治療科、皮膚外科、中醫科、腫瘤科、急診科、理療科、體檢中心、放射科、檢驗科、麻醉手術科、特檢科等臨床、醫技科室，并開設高血壓、糖尿病、白癜風、性病等37個專科專病門診。同時，醫院擁有磁共振MR、DSA、DR、CR、螺旋CT、彩色B超、血透機等先進醫療設備，保障了各科開展臨床診療活動。

（二）A醫院成本補償分析

A醫院的成本補償也主要來源于3個部分，其中主要部分是醫療收入的補償，占到90%左右。同時，由于公立醫院改革還處于試點階段，A醫院的醫療收入中，藥品收入還占有較大的比重。下面結合A醫院的具體收入成本情況進行分析。

1.政府財政補償。政府財政補償的總量層逐年上升的趨勢，從2007年到2012年六年間，政府財政補助總額從4 659.65萬元上升到8 326.62萬元，增長額3 666.97萬元，增長比78.7%。僅就純粹的數字而言，可以看出政府在最近幾年來一直在加大投入，補償力度不斷上升。

但通過比例分析，即政府補償在A醫院的總收入的占比，可以發現政府的投入僅維持醫院收入的同比的增長，每年基本維持在8%～10%之間。

財政補助收入占A醫院的總收入比例并不夠高，基本上不能達到10%。2012年人員經費支出22 665.48萬元，則當年財政補助僅占比36.74%，即醫院的大部分成本都需要通過自身的運營進行彌補。

2.醫療補償。該部分是醫院的主要收入，占醫院每年收入的90%左右。該部分收入按現行醫院會計制度應該再分門診和住院進行核算，但就會計制度下一般分為醫療收入和藥品收入。這主要是由于藥品收入占醫療總收入的比重極高，基本維持在60%以上（2012年比重下降到60%以下，為58.93%）。

藥品收入的高比重將導致醫院過度依賴藥品，但分析可以發現，A醫院的醫療收入中的藥品收入比例基本維持在60%左右，且呈逐年降低趨勢，這與公立醫院改革中逐步取消藥品加成政策的要求相符。分析醫療總收入中的醫療收入的組成項目，A醫院醫療收入的項目較多，收入分布也比較分散，占比較高的主要是治療費用、衛生材料費用等，檢查、診察等服務性收費所占比重極小，也就是說醫院的技術性項目，對醫生個體依賴程度較高的醫療服務費用的收取不高。同時，在醫療改革過程中提出的收取藥事服務費政策該項措施還未施行，該部分收入將有助于提高醫院醫療總收入中醫療收入的比例。

3.其他補償。其他補償在A醫院的占比較低，每年僅占2%左右。同一般盈利性企業相比，該部分收入相當于醫院的營業外收入。但由于公立醫院屬于事業單位，又有其特殊性，例如單獨核算的“科教項目收入”，該項收入隸屬于專項補助收入，也可以視為一項鼓勵性補償，引導科學技術的進步發展。而其他的一些諸如利息、投資收益、租金等則是對閑置資源的合理利用，可以避免資源的浪費。同時，其他收入中的捐贈收入也是對公眾慈善進行鼓勵的一種途徑。

（三）A醫院補償啟示

通過對A醫院補償途徑進行分析，可以發現A醫院的補償主要依靠醫療補償，并且還較大程度的依賴藥品收入的補償。對于專項列支的政府財政補助比例不高，A醫院更多的相當于自負盈虧，這樣將對其自身的運營產生較大的壓力，不利于其公益性的實現。而由于其他收入本身并不具有較高的比例，對醫院的補償也未起到太大的作用。但相對于其本身項目所包含的鼓勵和引導價值，應該引起對該部分的重視。

四、小結

無論是從宏觀上全國公立醫院補償情況的分析，還是從微觀上A醫院的具體分析，都可以發現現階段公立醫院的補償機制都還存在著較多的問題。筆者認為公立醫院補償機制的完善，可以從以下幾個方面入手：

第一，加大政府投入總量，創新投入機制，在保證投入效率的情況下不斷提升投入質量。首先，政府補助應該同經濟增長相匹配，總量上應該以醫院的實際運營為準繩，在醫院補償途徑的各項目中應該提高比例，以減輕醫院的運營負擔。其次，優化政府投入結構，能公平合理地進行資源的投入，在保證居民基本醫療的前提下，合理分配中央和地方的責任，在兼顧各群體治病基礎上，提高預防及疑難病癥的攻克。再者，提高政府投入效率，制定監督管理機制，在投入前、投入中及投入后都能保證投入落到實處。最后，優化投入方式，以多種形式進行醫院的投入，除直接投入外，還應創造更多的條件進行間接投入，如引進人才技術、提供更多的宣傳和服務等等。

第二，健全醫院運行機制，提高運行效率，在逐步取消藥品加成的前提下保證醫療收入的穩定增長。醫院的健康發展離不開醫院的健康運行，盡管我們一直在呼吁政府提高補償力度，但醫院自身的運營依然是而且必須是其最主要的補償部分。

首先，醫院規范化制度的建立。現今的公立醫院基本上都已經具備較為完善的治理結構，如院長負責制下的醫院管理運行機制。但由于各醫院的綜合運營，實際需要情況下的大規模建設，導致醫院的管理越來越復雜。特別是大型高級別醫院，開有多家分院，每天接待患者人次極多，而想各種疑難雜癥的復雜程度提高導致的費用合理攀升，也使得資金的交易數額越來越大。這種大規模下的風險顯而易見，醫院能否在防范風險的情況下提高效率，對規范化制度的建立要求極高。醫院應該真正實現自主管理，即政事分開、官辦分開，只有這樣，才能充分調動醫院對風險和運營的積極性和控制意識。同時，從院長開始，把好人才素質關，并明文實現權責統一的責任承擔機制，從而能從上至下地實現醫院的專業化、職業化。

其次，醫院運行機制和監督管理機制的完善。醫院的運行機制涉及人事、收入分配、經濟運行、財務管理、信息系統等等。由于公立醫院的特殊性質，人事制度并不完全屬于公立醫院自身，如事業單位的統一招聘等等；而收入分配則是配合國家政策下的收入分配改革，結合醫院自身的情況制定，如基本工資加獎金、與績效激勵結合等方式；經濟運行涉及醫院各方面，從安全防范到正常的工作運行，基本都會涉及醫院的經濟運行，而且一些環節的紕漏還會導致整體的糾紛和不穩定；財務管理也關系到醫院能否正常運行，能否持續健康發展。隨著信息化技術的普及，信息系統也成了必不可少的內容，信息準確安全是一項極為重要的健康運行指標。

最后，優化醫院成本結構，創新醫院收入項目。制度和機制的建設和完善將為醫院打下良好的運行基礎，在此基礎上進行成本結構的調整，對資源合理利用，杜絕浪費，精細核算，盡可能按預算執行，控制成本總量，提高資金使用效率。而對于醫院的收入結構，迫切需要改變對藥品收入的過度依賴，從提高服務質量為起點，實現服務取勝。優化醫院收費項目，通過全方位地滿足病人需求來實現新的突破，從而能有所創新，實現收入結構的優化和收入總量的不斷攀升。

第三，加強資源節約意識，提高資源利用率，加大公益性宣傳力度，呼吁各方各界共同完成深化醫療改革。醫療衛生事業的公益性決定了其對社會意義，在可持續發展的理念指導下，醫療衛生也應向綠色環保發展。這不僅是對當前資源的有效利用，更是為未來的可持續發展打好基礎。公益性的提高和普及，需要多方參與。從公眾監督到公眾用自身的力量和能力身體力行，必然會使醫療改革更好地實現，醫療補償機制也得到更好的建立和完善。

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[責任編輯 吳 迪]