胡大一：醫療業也需要“4S店”

中國每年約350萬人死于各類心血管病，占總死亡原因之首，平均每十秒鐘就死一個患者。一半以上的人首次發作就是心肌梗死或者猝死。在如今趨利性的醫學模式下，支架手術往往成為治療心臟疾病的首選手段：醫生支架手術做的越多，就能發表越多的論文，名氣也越大。

實際上，作為“焦慮的專門器官”，心臟疾病往往受到心理和情緒的影響更大。因此，相比治療方法的進步，國內知名的心血管專家，學科帶頭人胡大一更看重心臟康復和“雙心門診”的推廣。□袁端端

“焦慮的堰塞湖”

2014年10月16日至19日，第二十五屆長城國際心臟病學會議（以下簡稱長城會）在北京召開。“在所有導致人類死亡的疾病中，心腦血管疾病排名首位。”長城會創立者、北京和睦家醫院心臟中心主任胡大一告訴記者：“中國每年約有350萬人死于心血管病，每10秒鐘就有1人死于心血管病，每5個成年人中就有1個患心血管病。”

長城會上公布的數據顯示，企業家、高級白領心血管患者不斷增多。一項針對北京、上海等城市2000名企業高管的健康調查顯示，超重或肥胖者為55%，血脂異常率為全國平均血脂異常發病率的2倍以上，脂肪肝的患病率為全國成年人脂肪肝發病率的3倍以上。如果沒有科學的血管健康管理，這些人群發生心腦血管病的風險極高。

作為國內知名的心血管專家，學科帶頭人，胡大一出生于醫學世家。1987年，他從美國回國，就在北京大學第一醫院組建了心電生理科，如今還會去國內幾百家醫院會診指導。但多年下來，他發現心血管疾病從醫療模式，到公眾對疾病的認知都存在諸多問題。

“我們都知道心血管病預防最重要，但那么多大醫院，還是看了一次就不管后續。”在胡大一看來，醫院好多都是坐堂醫生，等著人生病求醫，病人則總是不注重恢復和預防。久而久之，陷入了“醫生等得病，病人等復發”的怪圈。

盡管年近七旬，但胡大一身體矯健，語速很快，思路十分清晰。在長城會開幕式上，胡大一宣布下屆大會主席將由安貞醫院心臟內科主任馬長生擔任。而他擔任會長的這些年，中國心血管病的發病率一直在上升。

數據顯示，目前我國心血管病患者約有2.9億人，每年約350萬人死于各類心血管病，占總死亡原因之首。平均每十秒鐘就死一個患者。一半的人首次發作就是心肌梗死或者猝死，所以心血管病往往發病突然，致殘致死率很高。同時，心血管疾病發病呈現年輕化趨勢。在北京大學人民醫院的患者中，四分之一到三分之一心肌梗死患者都不到五十歲，且以男性居多。

胡大一一直認為心腦血管病是一個“堰塞湖”：前缺防，后缺管，得了心梗救治晚。一邊是帶病生存的人越來越多，我們用很高的成本，比如很貴的支架、起搏器、藥物來維持一些患病群體，另一方面是越來越多的年輕人提前進入到這個“湖”里。

盡管我們的人均壽命和歐美相差無幾，但我們的健康期望壽命男性只有四十歲，女性只有四十八歲，這意味著，至少有二十年我們是帶病生存的，發達國家只有十年。“我們的企業家非常愛惜自己的汽車，定期去4S店做清潔、定期保養、定期檢修，卻從不對自己的心臟進行保養，很多患者心血管問題做了支架，出院后還不改變生活方式，不注意復查保養，結果血管又堵了。”

我們的心臟需不需要支架？

上世紀90年代初，胡大一就開始推廣冠心病介入療法、支架技術。如今，我們醫院越來越大，檢查設備越來越多，支架手術越來越多。冠心病的支架手術，十年前是每年兩萬例，2013年是四十多萬例，今年將突破五十萬。中國成為了世界上支架手術最多的國家。

胡大一將這些數字記得詳細，他認為現在的醫療模式是趨利性的醫學模式。每個醫院都在宣揚毛收入多少，手術例數多少，儀器多少，支架數多少。公立醫院水平用手術和毛收入量化的指標來衡量。而且醫生支架手術做的越多，就能發表越多的論文，名氣也越大，“這是一個很荒謬的事情”。

當大量醫療衛生資源都用到了心臟問題發生后的急診救治和手術上了，病人反復住院、反復造影與介入治療以及高手術費用，這會造成一部分過度醫療。從而導致醫療資源的巨大浪費及患者對醫療結果的困惑與不滿。另一方面，心臟事件后的康復與二級預防體系基本缺失，且缺乏醫保支持。

胡大一將醫院比喻成是賣汽車的，賣了之后就不管了，沒有售后服務，病人回家后，沒人幫他保養維護。患者經常是反復住院，再介入、再搭橋，這是非常嚴重的問題。

“客觀的說，心血管疾病大多數不是先天性的，而是生活方式不健康造成的，很多人認為只要放了支架就可以一勞永逸，其實心血管病到了需要放支架的程度，已經不能逆轉為原來的健康狀態，支架治療只能是多害相較取其輕。”而由于醫學的未知狀況，我們還很難完全避免不必要的診療和治療。其次，西醫是單一的生物醫學模式，容易忽視病人的心理問題。

胡大一曾遇到一個31歲的女病人，胸悶氣短來看心臟。一開始，醫生讓她CT、造影做了一堆，什么都沒查出來。后來，我和她聊了發現就是因為焦慮導致的。如果缺乏對心理影響生理的正確認識，必然導致對生物技術的過度迷信，依賴檢測設備和結果。

對于心血管病的患者，不僅要關注疾病，更要關注心理。一個人精神不行，整個免疫功能，心理防線就全崩潰了。所以心理處方非常重要。上面我說的幾個患者，都是對支架機制不了解產生的焦慮，焦慮到極致產生了驚恐。要知道，心理和生理是互動的。心理問題很容易轉化為生理的表現，進而加重病情。最近有一個從成都來找我的病人，因為放了支架不敢坐飛機，寧愿坐三十個小時的火車來。其實不可能出事的。我和他說，你回去千萬別再坐火車了，出事我給你擔保。如果醫生能從心理角度為患者著想，說服患者，讓患者安心，就會好很多。

心臟如買車，需要售后保養

記者：現在病人的困惑與不滿主要在哪兒？

胡大一：現在有三類病人都活得很痛苦。第一種，不需要做支架手術的做了支架。這種病人肯定感覺不好，不舒服。第二，即使支架做得很好，很成功，但如果沒有后續的康復保健，病人還會出現很多問題。因為對疾病不了解，即使放了支架，病人會很糾結，擔心支架會出問題，患者會出現很怪的行為。比如有個患者睡覺前，會覺得支架在叮叮咚咚作響。醫生會說，怎么可能有問題？支架貼在血管壁上，不可能響動。這個患者不停地去看急診，覺得自己又犯病了。最嚴重的時候，患者會出現瀕死感，再度入院。第三類是一些因為年紀大了，身體素質問題，做不了支架，搭不了橋的病人。他們總是憂心忡忡，覺得內科外科都幫不了自己，肯定沒救了，實際上不是這樣。

記者： 2012年，您卸下北京人民大學醫院心臟中心主任的職位，加盟民營醫院，是想改變什么嗎？

胡大一：我一直想做“雙心”（heart Mind）服務，希望看一個病人，同時看心臟，也看心理，但這么多年我在公立醫院很難運作，因此想在和睦家做一些嘗試。現在，我有充足時間和病人溝通，也可以實現對病人康復治療。在整個醫學模式中，談到康復，大家都很難理解，覺得康復是給癱瘓病人的，治好病的人不再需要了。實際上，治療完后，病人營養怎么關注，運動如何開展，心理如何調節，都需要大量經過培訓的專業人員來做，而不是靜養。醫院最重要的其實是服務，應該以患者為中心，以團隊服務為模式，對患者管理服務和關愛。說的絕對一些，我們現在的醫院，除了不服務，啥都做。

記者：那么心臟康復到底指的是什么？

胡大一：心臟康復就是對有問題的心臟進行保養，幫助患者修復心理與身體的創傷，恢復生活質量、工作能力，從而回歸社會。對于心血管病，醫生不僅要知道病人治療的情況，更要跟蹤病人回家之后的恢復情況。病人手術后，至少應該進行三個月的康復治療。我們要讓他們改變不健康的生活方式，逐漸恢復運動，不僅要個體化的調整藥量，還要輔導他們的心理。數據顯示，有康復治療的人與沒有康復治療的人相比，總死亡率下降20%，心血管病死亡率下降30%，再次住院率也大幅下降。這在一定程度上可以控制醫療費用的不合理增長，也可以減少過度醫療。在美國、歐洲與日本等發達國家的臨床指南都將心臟康復列入一類推薦，并有相應的醫保配套支持。其中的一些城市，心血管病人手術結束進入康復醫院是硬性要求。

記者：我們國家現在做的怎么樣？

胡大一：現在我們的三甲醫院沒有，心臟康復也沒有醫保支持，患者對心臟康復的重要性缺乏認識。但未來一定是趨勢。我做這個是第三年了，包括和睦家在內，全國已經有一百多家康復醫院了。誰來做很重要。我認為，民營醫院和二級醫院包括中醫院都應該朝這個方向發展。我們傳統的大醫院做治療，而這些醫院做康復，做服務，做醫療業的“4S店”。

（文據《南方周末》）