對護理記錄質量監控的研究及分析

【摘 要】 規范的護理記錄反映護理人員的工作態度和責任心，是保證護理記錄質量的關鍵[1]。本文通過對傳統的護理記錄、表格式護理記錄、電子表格護理記錄的分析研究，歸納總結存在的突出問題，以質量監控手段制定相應的對策，以保證護理記錄的完整性、有效性、真實性和文書質量，突出護理記錄在護理過程中的重要意義。

【關鍵詞】 護理記錄；量監控；研究

【中圖分類號】 R472 【文獻標識碼】 B

護理記錄是醫療病案中不可缺少的重要組成部分，是醫院重要的檔案資料。它記錄了患者治療、護理、心理指導、健康教育以及病情變化的過程，反映住院患者病情發生、發展全過程和護理人員臨床實踐的原始記錄，也是教學、科研、衛生統計的重要資料。2002年國務院頒布的《醫療事故處理條例》明確了護理記錄是病歷的重要組成部分，是觀察患者病情和解決患者問題的真實記錄，是判斷醫療事故進行技術鑒定的重要依據[2]。不論是重要文獻，還是法律證據，都需要護理人員真實、客觀、及時、準確、規范、整體的書寫護理記錄。在記錄過程中，如何減少護理人員在病歷書寫中的缺陷，怎樣進行標準化、制度化、規范化的護理記錄質量管理，始終是病歷管理者和護理管理工作人員探討的重要課題[3]。

1 關于護理記錄的基本概述

護理記錄是護士對患者進行病情觀察和實施護理措施的原始文字記載。是臨床護理工作重要組成部分。及時、準確、完整、簡要、清晰是書寫各項護理記錄的基本原則[4]。……