急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并尿崩癥5例臨床分析

作者簡介：蔡克鋒（1979—），男，福建省泉州市人，主治醫(yī)師。

摘要：

目的：總結(jié)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）合并尿崩癥的臨床特點及預(yù)后。方法：回顧性分析近4年來臨床觀察到的5例AOPP合并尿崩癥患者的臨床資料。 結(jié)果： 5例患者均于入院前或入院時發(fā)生過心跳、呼吸驟停，住院期間均行氣管切開術(shù)，并予呼吸機(jī)輔助通氣，予以反復(fù)洗胃，阿托品、氯解磷定治療，并行1～3次連續(xù)性血液灌流治療，5例患者中死亡4例（80%），好轉(zhuǎn)出院1例（20%）。 結(jié)論：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并尿崩癥預(yù)后較差，需積極處理。

關(guān)鍵詞：有機(jī)磷農(nóng)藥；中毒；尿崩癥

【中圖分類號】

R453 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）06-0158-01

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）的主要死亡原因為肺水腫、呼吸中樞衰竭、腦水腫、休克、心跳驟停，而并發(fā)尿崩癥較為罕見。現(xiàn)將4年來臨床觀察到的5例AOPP合并尿崩癥患者回顧分析如下：

1 臨床資料

1.1 病例資料： 5例患者均為口服中毒，年齡在21～68歲，男1例，女4例，皆無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及腎臟病史，其中口服氧化樂果2例，平均口服量為175ml，口服敵敵畏2例，平均口服量200ml，口服甲胺磷1例，口服量約150ml。5例患者均符合重度AOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。所有患者入院后均給予心電、血壓、sPO2等監(jiān)測，定期檢測血膽堿酯酶活力，動脈血氣分析及肝腎功能等。

1.1.1 尿崩癥診斷依據(jù)[2]①尿量多，一般4～10L/d；②低滲尿，尿滲透壓<血滲透壓，一般低于200mOsm/L，尿比重多在1.005～1.003以下；③禁水試驗不能使尿滲透壓和尿比重增加；④抗利尿激素（ADH）或去氨加壓素治療有明顯效果。

1.1.2 臨床特點： 5例患者均于入院前或入院時發(fā)生過心跳、呼吸驟停，住院期間均行氣管切開術(shù)，并予呼吸機(jī)輔助通氣，4例患者住院期間始終處于深昏迷狀態(tài)，無自主呼吸，腦干反射消失（包括瞳孔反射、角膜反射等）。

1.1.3 實驗室資料：

5例患者就診時血鈉正常或稍偏低，尿量及比重正常，CK（102～71280IU/L）升高，AST（67～1163IU/L）和ALT（67～368 IU/L）升高，LDH（515～3724 IU/L）和HBD（573～1199.1 IU/L）升高，4例Bun、Cr住院期間均在正常范圍，1例Bun14.46mmol/L升高，Cr282.4umol/l升高，所有患者住院期間血膽堿酯酶活力均有不同程度上升。5例患者于住院第2～5天出現(xiàn)多尿（4500～7000ml/24h），低比重尿（1.001～1.010）。

1.2 治療：

所有患者入院后予以反復(fù)洗胃，早期適量應(yīng)用阿托品（15～30mg iv Q15分鐘）同時給予氯解磷定治療，均予行氣管切開術(shù)，所有患者均曾行1～3次連續(xù)性血液灌流治療、予抗感染、保護(hù)重要臟器、促進(jìn)腦復(fù)蘇，加強(qiáng)支持及注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等處理。一旦患者出現(xiàn)多尿及時予去氨加壓素處理。

1.3 轉(zhuǎn)歸： 5例患者僅有1例經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后出院，院內(nèi)死亡1例，為21歲男性，口服敵敵畏約250ml，入院第18天死亡，其余3例分別于入院后第8～20天放棄治療，自動出院，經(jīng)隨診證實死亡。

2 討論

AOPP的主要機(jī)制是有機(jī)磷殺蟲藥對乙酰膽堿酯酶活性的抑制，從而使乙酰膽堿積聚引起膽堿能神經(jīng)先興奮而后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本組病例除出現(xiàn)典型重度AOPP癥狀外，還出現(xiàn)罕見的中樞性尿崩癥表現(xiàn)（如多尿、低比重尿、高鈉血癥等）。重度AOPP并發(fā)尿崩癥的機(jī)制尚未明確，可能與缺血、缺氧及直接中樞毒性有關(guān)。

本組5例患者均出現(xiàn)過心跳、呼吸驟停，經(jīng)歷不同程度的缺血、缺氧，繼而可能導(dǎo)致腦水腫，此外，有機(jī)磷有強(qiáng)烈的神經(jīng)毒性、脂溶性強(qiáng)，易通過血腦屏障，引起明顯的腦水腫，這其中就包括丘腦水腫，可導(dǎo)致下丘腦視上核、室旁核缺血缺氧，ADH分泌不足，導(dǎo)致尿崩癥。有機(jī)磷不僅造成直接中樞損害，也可加劇機(jī)體一系列自由基病理反應(yīng)，并隨中毒程度加深而加劇[3]。特別是心肺復(fù)蘇術(shù)后腦組織的缺血-再灌注，可使自由基損傷進(jìn)一步加重，發(fā)生彌漫性腦水腫，本組5例患者均于心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)尿崩癥，可能與此有關(guān)。

本組5例患者服毒種類為劇毒類或高毒類，服毒量偏大，雖經(jīng)床邊血液灌流和使用適量阿托品、氯解磷定等解毒劑及去氨加壓素等全面救治，僅有1例患者神志轉(zhuǎn)清、好轉(zhuǎn)出院，提示AOPP中樞損害的復(fù)雜性。

總之，AOPP一旦合并尿崩癥預(yù)后多較差，及早糾正缺氧、防止心跳、呼吸驟停，有助于減輕中樞神經(jīng)的繼發(fā)損害。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐麥玲.有機(jī)磷殺蟲藥中毒[M]//陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學(xué).第13版.上海：人民衛(wèi)生出版社，2009：807-809.

[2] 張素華.尿崩癥[M]//陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：705

[3] 方偉鈞，楊建新，李趙梅，等.急性甲胺磷口服中毒與自由基損傷關(guān)系的初步研究[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2003，23（4）：229-231