高血壓腦出血手術(shù)治療

王能江 劉澤洪 孫建中

我院神經(jīng)外科2007年元月～2009年8月，運(yùn)用CT定位，開顱手術(shù)，治療高血壓腦出血52例，獲得較滿意的臨床療效。現(xiàn)對52例病例作回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組52例，其中男31例，女21例，年齡46～71歲，平均57歲，52例病人均有5年以上高血壓病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)病時(shí)間3～48h，有意識障礙47例，肢體癱瘓46例，患者瞳孔散大27例，小便失禁30例，病理反射陽性39例，出現(xiàn)呼吸障礙8例，排除動脈瘤、腦血管畸形及腫瘤卒中引起的腦出血，格拉斯哥昏迷評分(G、C、S)在3～11分。

1.3 出血部位及出血量 本組病例均行CT掃描，顯示血腫為高密度，中線結(jié)果有不同程度移位，其中殼核出血27例，內(nèi)囊出血13例，外囊出血6例，丘腦出血2例，腦皮質(zhì)出血4例，小腦半球出血2例，破入腦室29例，出血量按多田公式計(jì)算：40～60ml19例，61～80ml21例，81～100ml8例，101～200ml4例。

1.4 手術(shù)時(shí)機(jī)，超早期手術(shù)(發(fā)病后6h以內(nèi))18例，早期手術(shù)25例，延期手術(shù)9例。

1.5 治療方法 52例病人均在氣管插管全麻下行骨瓣開顱，于血腫表面皮層穿刺發(fā)現(xiàn)血腫后，切開皮層2～3cm，進(jìn)入血腫腔，用吸引器分塊吸除血腫，雙極電凝止血，止血紗布或明膠海綿生物膠貼附于手術(shù)腔內(nèi)壁，術(shù)腔置軟像膠管引流，破入腦室者在血腫清除后行腦室外引流。昏迷病人，短時(shí)內(nèi)不易恢復(fù)者，行氣管切開術(shù)。術(shù)后24h常規(guī)CT復(fù)查，視術(shù)腔殘存血腫量的多少，引流管內(nèi)注入3～10萬u尿激酶，夾閉4h后開放，2次/d，3～6d管，如引流液出血量較大，可適當(dāng)延長拔管時(shí)間，一般盡早拔除。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 術(shù)后24h常規(guī)CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)30例血腫完全清除，11例血腫清除90%，11例血腫清除80%，中線移位明顯恢復(fù)，死亡12例，死亡率23.8%，死亡原因6例子中樞衰竭，7例多器官功能衰竭。術(shù)后消化道出血24例，急性腎功能衰竭2例，嚴(yán)重肺部感染29例，手術(shù)后再出血18例。按GOS評分標(biāo)準(zhǔn)隨訪3月，恢復(fù)良好12例，占23.8%；中殘26例，占50%；重殘5例，占9%；植物生存2例，占3.7%；死亡7例，占15.5%。

2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)與療效的關(guān)系 超早期手術(shù)良好率顯著高于早期手術(shù)和延期手術(shù)，不良率和死亡率顯著低于早期手術(shù)和延期手術(shù)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。早期手術(shù)的療效也優(yōu)于延期手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 血腫量與療效的關(guān)系 出血量＜80ml者療效明顯優(yōu)于＞80ml者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.4 GCS評分與療效的關(guān)系 GCS評分＞8分者療效明顯優(yōu)于＜8分者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

3 討論

我國出血性腦卒中占全部中風(fēng)病人的21%～48%，死亡率和致殘率居各類卒中首位，發(fā)病后一個(gè)月內(nèi)病死亡高達(dá)30%～50%，存活者中超過30%。遺留神經(jīng)功能礙障。目前，國內(nèi)外對各種手術(shù)方法的選擇仍有爭議，我國亦缺乏出血性腦卒中外科治療規(guī)范。手術(shù)清除腦內(nèi)血腫的目的是減輕占位效益。防止血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，阻斷血腫釋放毒素性物質(zhì)，從而降低病死亡和致殘率。外科手術(shù)在出血性腦卒中治療中應(yīng)用差異很大，在美國手術(shù)者僅占20%，德國和日本則超過50%。Femandes等指出，外科治療可降低死亡率和術(shù)后依賴。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 ①出血后保留一定程度的意識和神經(jīng)功能，其后逐漸惡化，但腦疝表現(xiàn)尚不明顯，說明其原發(fā)性損害還有逆轉(zhuǎn)的可能，病情的惡化常與顱內(nèi)壓增高密切相關(guān)，手術(shù)可挽救生命，應(yīng)積極予以手術(shù)。②小腦出血，由于出血靠近腦干，而且出血不可逆轉(zhuǎn)惡化之前，多無明顯先兆。為了防止上述情況發(fā)生，應(yīng)積極手術(shù)。出血量小于10ml者，暫不手術(shù)。③腦干出血急性期很少成功。如發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)出血，出現(xiàn)腦積水行引腦室外引流或分流術(shù)。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 從病理生理變化方面看，腦出血后6～7小時(shí)血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫，腦組織壞死，而且隨時(shí)間增大而加重。本組手術(shù)療效統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，超早期(6h內(nèi))和早期(24h內(nèi))療效明顯優(yōu)于延期手術(shù)(24h后)，因此支持早期手術(shù)，解決顱內(nèi)高壓問題。

3.3 手術(shù)方法 開顱血腫清除術(shù)，穿刺清除血腫，微骨窗入路清除血腫三種方法，據(jù)國外大宗統(tǒng)計(jì)比較，微顯窗入路清除血腫效果比其余二種好。國內(nèi)大部分醫(yī)院引開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，有時(shí)加氣管切開術(shù)。

3.4 術(shù)后處理 ①保持血壓穩(wěn)定，防止過高造成再出血，過低導(dǎo)致腦血流不足；②控制顱內(nèi)壓增高，減輕高顱內(nèi)壓所致的繼發(fā)性損害；③防止并發(fā)癥。加強(qiáng)護(hù)理，保持水電解質(zhì)平衡，以及補(bǔ)充營養(yǎng)。術(shù)后常見的并發(fā)癥是肺部感染、消化道出血等。

3.5 外科治療結(jié)果 (1)影響療效因素的分析：①意識水平，意識水平可直接反映病情程度。本文統(tǒng)計(jì)顯示GCS評分＞8分療效明顯優(yōu)于小于8分者。因此，術(shù)前意識狀態(tài)與手術(shù)療效有極大關(guān)系。②出血量及部位：出血部位深淺與預(yù)后關(guān)系密切。顯而易見，深部出血可直接影響腦重要結(jié)構(gòu)，死亡率高。通常皮質(zhì)下，殼核外側(cè)出血者，手術(shù)療效滿意。丘腦出血則較差，腦干出血更差，小腦出血如診斷治療及時(shí)，外科療效明顯優(yōu)于內(nèi)科，本文統(tǒng)計(jì)顯示出血量小于80ml者療效顯明優(yōu)于大于80ml者；③年齡因素應(yīng)排除心、肺、腎疾患。血壓高于200/120mlg者效果差。2)手術(shù)效果：高血壓腦出血的手術(shù)療效，由于各家選病例不同，以及影響療效因素很多，所以差異很大。以前手術(shù)死亡率50%左右，CT問世后，定位明確，采用早期或超早期手術(shù)，死亡率降至25%左右。

表1 手術(shù)時(shí)機(jī)與療效[n(%)]

表2 血腫量與療效[n(%)]

表3 GCS評分與療效[n(%)]

4 出血性腦卒中發(fā)病相關(guān)因素及預(yù)防

出血性腦卒中與環(huán)境和遺傳因素有關(guān)，精神壓力、飲食(如高鹽攝入)、高血壓、高血糖，年齡和吸煙是腦卒中誘因，本組50～70歲病人本例最高，占60%，64.6%合并高血壓，其次為煙酒史。因此高血壓病人加強(qiáng)血壓監(jiān)測，提倡健康生活方式，可明顯降低卒中發(fā)病率。

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