探討結核病控制的有效措施與防治的實施

摘要：結核病易造成廣泛流行， 危害嚴重， 已成為我國的重大公共衛生問題和社會問題，因此結核病的防治需要全社會的共同參與。開展醫防合作，將各級各類醫療機構納入結核病防治規劃，共同參與結核病防治工作，已成為實現我國結核病防治規劃目標的重要策略。本文對目前我國醫防合作策略的實施現狀作一綜述。

關鍵詞：結核；肺；公共衛生； 衛生政策

【中圖分類號】R521 【文獻標識碼】B【文章編號】1002-3763（2014）02-0102-01

提高結核患者的發現率和治愈率是控制結核病最為有效的措施；而實施結核病防治醫防合作策略，將各級各類醫療機構納入結核病防治規劃，實現醫療機構與結防機構資源的優勢互補，可提高結核患者發現率，并向其提供合理有效的治療，提高結核病治愈率，防止耐藥結核發生。目前該策略已成為我國實現結核病防治規劃目標的重要保障。2004年7月起我國開始實施該策略，目前根據各地實際情況已建立了多種醫防合作模式或綜合醫防合作策略，使肺結核病例發現水平及現代結核病防治策略中直接面試下的短程化療（directly observed treatment+short course chemotherapy，DOTS）的覆蓋率均得到顯著提高。

1 醫防合作策略的提出與發展

1.1 國際醫防合作策略的提出

20世紀90年代后期，世界衛生組織（world health organization，WHO）發現全球有許多肺結核患者未進入當地的結核病防治規劃，而是在其他醫療機構接受診斷和治療，WHO對將私立醫療機構納入結核病防治規劃的工作開展了一些探索和研究。全球DOTS擴展工作組于2002年開始專題探討私立醫療機構和公共衛生機構的合作，并針對這種合作制定了一項結核病控制策略，即“私立醫療機構和公共衛生機構合作”策略。此后經過在多個國家不同形式地實施，該策略已擴展為三類模式：私立醫療機構和公共衛生機構合作；公立醫療機構和公共衛生機構合作；非政府組織和私立醫療機構合作。醫防合作策略已成為全球遏制結核病策略的六大要素之一[1]，由WHO向各國推薦使用。

1.2 我國醫防合作策略實施背景

我國自20世紀90年代初開始實行肺結核患者歸口管理[2]，即要求各級各類醫療保健機構將診斷為活動性肺結核的患者及可疑患者報告并轉診到患者所在地的縣（區）級結核病防治專業機構，進行登記、治療和管理。但在實際工作中歸口管理未能得到有效落實，導致諸多問題。相比之下，各地綜合醫療機構及結核病專科醫院人員設備技術多實力雄厚；城市社區衛生服務機構及農村基層衛生服務網絡覆蓋廣，對肺結核患者管理工作具有獨到優勢，卻尚未能有效地參與到結核病防治中來。

1.3我國醫防合作策略實施效果

實施醫防合作策略后，綜合醫療機構通過網絡直報系統向結防機構報告確診病例數、疑似病例數、轉診到位率，結防機構就診、追蹤到位率均逐年增多，病例發現水平不斷提高，為DOTS策略的實施奠定了堅實基礎。

2 我國醫防合作策略的基本原則

各級政府負責落實開展醫防合作工作所需資源；衛生行政部門負責領導與協調醫防合作工作，并建立各機構參與的例會制度，將該項工作實施情況納入對兩類機構的目標考核內容，以監督該項工作的落實；醫療機構主要負責肺結核患者的發現、診斷與轉診，其中接診醫生負責患者登記并填寫轉診單，感染性疾病科或其他指定科室負責患者的報告、轉診，并通過建立各類登記本、成立院內領導小組等措施加強工作的落實；結核病防治機構主要負責肺結核患者的登記、追蹤與治療管理，應設立專人負責與醫療機構聯系合作，做好轉診患者的接診與登記，并對轉診未到位患者進行多種方式追蹤。

兩類機構間應建立完善的轉診體系和信息反饋系統，加強信息交流。各機構均應遵循《傳染病防治法》的相關規定做好結核病疫情監測工作，及時上報病例。抗結核治療應采用國家統一規定的化療方案，充分落實現代結核病防治策略，做到聯合、規律、合理用藥，確保患者規律用藥完成整個療程。

3 多元化醫防合作策略的探索

我國醫防合作策略經多年實施與調整，其具體實踐模式已從網絡直報轉診、追蹤的單一模式發展到醫療機構網絡直報、轉診與結防機構追蹤病例，結核病專科醫療機構和結核病防治機構合作，逐步擴展定點醫療機構模式和利用社區衛生服務網絡來提高患者發現和治療管理質量的多元化模式，并有效運行。

3.1 綜合醫療機構網絡直報、轉診，結防機構追蹤模式

此模式適于結防機構能力較強、人員充足的地區，目前我國大部分地區均以此種模式為主要的醫防合作策略。綜合醫療機構負責制定肺結核報告與轉診制度，明確相關人員職責，確保網絡直報的及時性與準確性，并因地制宜地采取有效方法確保患者轉診到位；結防機構則設立專人負責與醫療機構聯系合作，并對轉診未到位的患者進行追蹤。

3.2 結核病定點診療機構共同參與模式

在結防機構能力相對較差、人員不足的地區，通過設立定點醫療機構承擔肺結核患者的診斷與治療工作，共同實施結核病防治規劃。此模式將肺結核患者的診治工作交由經衛生行政部門指定或認證的定點醫療機構承擔，其他醫療機構發現肺結核患者或可疑患者后須將患者轉診至定點醫療機構接受診治，但仍需向結核病防治專業機構報告；結核病防治專業機構負責追蹤、督導、管理、培訓、監測、質控及評價；社區衛生服務機構網絡則負責協助追蹤，執行服藥督導、隨訪等工作。

綜上所述，我國初步建立。綜合醫療機構診療資源豐富，人員素質較高，但因對結核病防治工作重要性認識不足，或經濟利益驅使，易出現對結核患者不轉診或轉診不積極的現象；通過設立定點醫療機構，患者就醫條件得到改善，但經濟負擔加重；結核病專科醫院掌握大量結核患者信息，做好轉診工作可大幅增加接受督導治療的患者數量，提高治愈水平；基層衛生服務網絡人群覆蓋率高，在病例追蹤與督導治療方面極具優勢，但須保障基層專職結核病防治人員的配置，并進一步提高其服務能力。因此，各地應該根據當地實際情況選擇一種或多種模式結合，以更好地完成結核病防治規劃目標。

參考文獻：

[1]World Health Organization. The Stop TB Strategy [M]. Geneva： WHO/HTM/TB， 2004.

[2] 中華人民共和國衛生部. 結核病防治管理辦法 [EB/OL]. （1991-09-12）