探討結(jié)核病控制的有效措施與防治的實施

摘要：結(jié)核病易造成廣泛流行， 危害嚴重， 已成為我國的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題，因此結(jié)核病的防治需要全社會的共同參與。開展醫(yī)防合作，將各級各類醫(yī)療機構(gòu)納入結(jié)核病防治規(guī)劃，共同參與結(jié)核病防治工作，已成為實現(xiàn)我國結(jié)核病防治規(guī)劃目標的重要策略。本文對目前我國醫(yī)防合作策略的實施現(xiàn)狀作一綜述。

關(guān)鍵詞：結(jié)核；肺；公共衛(wèi)生； 衛(wèi)生政策

【中圖分類號】R521 【文獻標識碼】B【文章編號】1002-3763（2014）02-0102-01

提高結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率和治愈率是控制結(jié)核病最為有效的措施；而實施結(jié)核病防治醫(yī)防合作策略，將各級各類醫(yī)療機構(gòu)納入結(jié)核病防治規(guī)劃，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)與結(jié)防機構(gòu)資源的優(yōu)勢互補，可提高結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率，并向其提供合理有效的治療，提高結(jié)核病治愈率，防止耐藥結(jié)核發(fā)生。目前該策略已成為我國實現(xiàn)結(jié)核病防治規(guī)劃目標的重要保障。2004年7月起我國開始實施該策略，目前根據(jù)各地實際情況已建立了多種醫(yī)防合作模式或綜合醫(yī)防合作策略，使肺結(jié)核病例發(fā)現(xiàn)水平及現(xiàn)代結(jié)核病防治策略中直接面試下的短程化療（directly observed treatment+short course chemotherapy，DOTS）的覆蓋率均得到顯著提高。

1 醫(yī)防合作策略的提出與發(fā)展

1.1 國際醫(yī)防合作策略的提出

20世紀90年代后期，世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）發(fā)現(xiàn)全球有許多肺結(jié)核患者未進入當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病防治規(guī)劃，而是在其他醫(yī)療機構(gòu)接受診斷和治療，WHO對將私立醫(yī)療機構(gòu)納入結(jié)核病防治規(guī)劃的工作開展了一些探索和研究。全球DOTS擴展工作組于2002年開始專題探討私立醫(yī)療機構(gòu)和公共衛(wèi)生機構(gòu)的合作，并針對這種合作制定了一項結(jié)核病控制策略，即“私立醫(yī)療機構(gòu)和公共衛(wèi)生機構(gòu)合作”策略。此后經(jīng)過在多個國家不同形式地實施，該策略已擴展為三類模式：私立醫(yī)療機構(gòu)和公共衛(wèi)生機構(gòu)合作；公立醫(yī)療機構(gòu)和公共衛(wèi)生機構(gòu)合作；非政府組織和私立醫(yī)療機構(gòu)合作。醫(yī)防合作策略已成為全球遏制結(jié)核病策略的六大要素之一[1]，由WHO向各國推薦使用。

1.2 我國醫(yī)防合作策略實施背景

我國自20世紀90年代初開始實行肺結(jié)核患者歸口管理[2]，即要求各級各類醫(yī)療保健機構(gòu)將診斷為活動性肺結(jié)核的患者及可疑患者報告并轉(zhuǎn)診到患者所在地的縣（區(qū)）級結(jié)核病防治專業(yè)機構(gòu)，進行登記、治療和管理。但在實際工作中歸口管理未能得到有效落實，導(dǎo)致諸多問題。相比之下，各地綜合醫(yī)療機構(gòu)及結(jié)核病專科醫(yī)院人員設(shè)備技術(shù)多實力雄厚；城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋廣，對肺結(jié)核患者管理工作具有獨到優(yōu)勢，卻尚未能有效地參與到結(jié)核病防治中來。

1.3我國醫(yī)防合作策略實施效果

實施醫(yī)防合作策略后，綜合醫(yī)療機構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)向結(jié)防機構(gòu)報告確診病例數(shù)、疑似病例數(shù)、轉(zhuǎn)診到位率，結(jié)防機構(gòu)就診、追蹤到位率均逐年增多，病例發(fā)現(xiàn)水平不斷提高，為DOTS策略的實施奠定了堅實基礎(chǔ)。

2 我國醫(yī)防合作策略的基本原則

各級政府負責(zé)落實開展醫(yī)防合作工作所需資源；衛(wèi)生行政部門負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)醫(yī)防合作工作，并建立各機構(gòu)參與的例會制度，將該項工作實施情況納入對兩類機構(gòu)的目標考核內(nèi)容，以監(jiān)督該項工作的落實；醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、診斷與轉(zhuǎn)診，其中接診醫(yī)生負責(zé)患者登記并填寫轉(zhuǎn)診單，感染性疾病科或其他指定科室負責(zé)患者的報告、轉(zhuǎn)診，并通過建立各類登記本、成立院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)小組等措施加強工作的落實；結(jié)核病防治機構(gòu)主要負責(zé)肺結(jié)核患者的登記、追蹤與治療管理，應(yīng)設(shè)立專人負責(zé)與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系合作，做好轉(zhuǎn)診患者的接診與登記，并對轉(zhuǎn)診未到位患者進行多種方式追蹤。

兩類機構(gòu)間應(yīng)建立完善的轉(zhuǎn)診體系和信息反饋系統(tǒng)，加強信息交流。各機構(gòu)均應(yīng)遵循《傳染病防治法》的相關(guān)規(guī)定做好結(jié)核病疫情監(jiān)測工作，及時上報病例。抗結(jié)核治療應(yīng)采用國家統(tǒng)一規(guī)定的化療方案，充分落實現(xiàn)代結(jié)核病防治策略，做到聯(lián)合、規(guī)律、合理用藥，確保患者規(guī)律用藥完成整個療程。

3 多元化醫(yī)防合作策略的探索

我國醫(yī)防合作策略經(jīng)多年實施與調(diào)整，其具體實踐模式已從網(wǎng)絡(luò)直報轉(zhuǎn)診、追蹤的單一模式發(fā)展到醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報、轉(zhuǎn)診與結(jié)防機構(gòu)追蹤病例，結(jié)核病專科醫(yī)療機構(gòu)和結(jié)核病防治機構(gòu)合作，逐步擴展定點醫(yī)療機構(gòu)模式和利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)來提高患者發(fā)現(xiàn)和治療管理質(zhì)量的多元化模式，并有效運行。

3.1 綜合醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報、轉(zhuǎn)診，結(jié)防機構(gòu)追蹤模式

此模式適于結(jié)防機構(gòu)能力較強、人員充足的地區(qū)，目前我國大部分地區(qū)均以此種模式為主要的醫(yī)防合作策略。綜合醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)制定肺結(jié)核報告與轉(zhuǎn)診制度，明確相關(guān)人員職責(zé)，確保網(wǎng)絡(luò)直報的及時性與準確性，并因地制宜地采取有效方法確保患者轉(zhuǎn)診到位；結(jié)防機構(gòu)則設(shè)立專人負責(zé)與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系合作，并對轉(zhuǎn)診未到位的患者進行追蹤。

3.2 結(jié)核病定點診療機構(gòu)共同參與模式

在結(jié)防機構(gòu)能力相對較差、人員不足的地區(qū)，通過設(shè)立定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)肺結(jié)核患者的診斷與治療工作，共同實施結(jié)核病防治規(guī)劃。此模式將肺結(jié)核患者的診治工作交由經(jīng)衛(wèi)生行政部門指定或認證的定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者或可疑患者后須將患者轉(zhuǎn)診至定點醫(yī)療機構(gòu)接受診治，但仍需向結(jié)核病防治專業(yè)機構(gòu)報告；結(jié)核病防治專業(yè)機構(gòu)負責(zé)追蹤、督導(dǎo)、管理、培訓(xùn)、監(jiān)測、質(zhì)控及評價；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)則負責(zé)協(xié)助追蹤，執(zhí)行服藥督導(dǎo)、隨訪等工作。

綜上所述，我國初步建立。綜合醫(yī)療機構(gòu)診療資源豐富，人員素質(zhì)較高，但因?qū)Y(jié)核病防治工作重要性認識不足，或經(jīng)濟利益驅(qū)使，易出現(xiàn)對結(jié)核患者不轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診不積極的現(xiàn)象；通過設(shè)立定點醫(yī)療機構(gòu)，患者就醫(yī)條件得到改善，但經(jīng)濟負擔(dān)加重；結(jié)核病專科醫(yī)院掌握大量結(jié)核患者信息，做好轉(zhuǎn)診工作可大幅增加接受督導(dǎo)治療的患者數(shù)量，提高治愈水平；基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)人群覆蓋率高，在病例追蹤與督導(dǎo)治療方面極具優(yōu)勢，但須保障基層專職結(jié)核病防治人員的配置，并進一步提高其服務(wù)能力。因此，各地應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況選擇一種或多種模式結(jié)合，以更好地完成結(jié)核病防治規(guī)劃目標。

參考文獻：

[1]World Health Organization. The Stop TB Strategy [M]. Geneva： WHO/HTM/TB， 2004.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 結(jié)核病防治管理辦法 [EB/OL]. （1991-09-12）