分娩鎮痛的必要性及臨床應用

摘要：目的：近年來打破了“分娩必痛”的傳統觀念，各種分娩鎮痛技術迅速發展，不但滿足了生活質量日益提高的產婦們的要求，而且提高了產科質量，本文根據我院采用了分娩鎮痛的產婦情況進行分娩鎮痛的必要性研究。方法：觀察和追蹤我院采用了分娩鎮痛的20例產婦和產兒，結合國內外研究結果得出結論。結果：我院入住并生產的20例實施了分娩鎮痛的產婦和產兒身體無任何不良反應，嬰兒生長健康，國內外其他研究也得出類似結論。結論：分娩鎮痛不僅可以減輕產婦的痛苦，而且對產婦及產兒沒有任何不良影響，應當推廣。

關鍵詞：分娩鎮痛；方法；臨床應用

【中圖分類號】R714.3 【文獻標識碼】B【文章編號】1002-3763（2014）02-0056-02

眾所周知，產痛不但給分娩婦女帶來了精神上的痛苦，而且使部分產婦感到恐懼與憂慮，喪失了分娩的信心，這已成為剖宮產率逐年升高的原因之一。近年來，迅速發展的各種分娩鎮痛技術，提高了陰道分娩的成功率，降低了陰道分娩的并發癥，使產科質量大幅度提高，現將相關技術及研究、應用情況綜述如下。

1藥物分娩鎮痛及方法

當機體組織受損傷后，伴發的一種使之產生情緒變化的不愉快的感受，即為“疼痛”，其為一種復雜生理和心理過程，是人體的主觀感覺，完全建立在情緒感受的基礎上，缺乏客觀的衡量指標。分娩過程子宮陣發性收縮及胎兒娩出，損傷了子宮及陰道組織，激惹其中的神經末梢產生沖動，沿腰骶叢神經，經脊髓傳至大腦感受中樞，從而使產婦有劇烈疼痛的感受，即所謂“產痛”。分娩鎮痛必須具有下列特點：（1）對母嬰無影響；（2）易于給藥，起效快，作用可靠；（3）避免運動神經阻滯，不影響分娩過程；（4）產婦清醒，可參與分娩過程；（5）必要時可滿足手術需要。現行的藥物麻醉方法部分滿足了上述條件。

1.1蛛網膜下腔-硬膜外聯合阻滯麻醉（CSEA）用于分娩鎮痛方法為在產婦宮口開大2～3cm時，取L2～3或L3～4間隙穿刺硬膜外腔成功后，將一長度大于硬膜外穿刺針1.2cm的特制細針置入硬膜外穿刺針空芯中，刺入蛛網膜下腔，將麻醉藥物（芬太尼2.5mg，布比卡因2.5mg）注入蛛網膜下腔，取出長針置管于硬膜外腔，硬膜外腔給藥，持續滴注0.0625%～0.125%的布比卡因加芬太尼每毫升為1～2μg，滴注速度為每小時10ml左右，每位產婦用藥劑量不超過40ml。用藥期間鼓勵其自由活動。湯美芬等觀察了206例應用此方法進行無痛分娩的患者，其結果顯示：產婦的第一產程活躍期及第二產程明顯縮短，每三產程無變化；剖宮產率及陰道手術助產率降低；胎兒窘迫及新生兒窒息略有下降。產后出血率輕度上升；其副反應偶有惡心、嘔吐，甚或有頭痛。柏學民等研究了30例CSEA分娩鎮痛法，30例單純硬膜外給藥分娩鎮痛法及50例未進行無痛分娩的患者發現，CSEA分娩鎮痛與單純法鎮痛效果無顯著差異，但CSEA分娩鎮痛法的陰道手術產率顯著低于單純鎮痛法；兩種無痛分娩方法對產程、分娩方式、產后出血等產科質量及對胎兒、新生兒的影響等方面，與未應用無痛分娩組無明顯差異。國外文獻報道，應用CSEA分娩鎮痛法91%的產婦滿意，11%的產婦分娩時仍有疼痛，60%的產婦可以直立和行走，53%的患者直立活動時間占整個產程的25%以上。以上資料均說明CSEA分娩鎮痛法是一種安全有效且值得推廣的無痛分娩方法之一。

1.2硬膜外神經阻滯麻醉方法為產婦宮口開達3～4cm時選L3～4或L2～3穿刺至硬膜外腔并留置麻藥管，多選用≤1%利多卡因或≤0.2%丁哌卡因，亦可選用丁哌卡因配伍小劑量芬太尼。耿寶梁對硬膜外阻滯無痛分娩的臨床研究表明該方法對母體及胎兒均無影響；AlexahderJM研究表明硬膜外阻滯后子宮收縮力減弱，第一、二產程均延長，催產素的應用和手術產率增加；亦有不影響子宮收縮，也不影響第一、二產程，甚至可縮短第一產程活躍期及第二產程的報道。對這一問題還需進一步研究。硬膜外阻滯分娩鎮痛還存在著發生因交感神經阻滯引起的低血壓、仰臥位低血壓綜合征等，不能滿足整個產程對分娩鎮痛的要求，亦不作為常規分娩鎮痛的方法應用。

1.3宮頸阻滯應用宮頸阻滯分娩鎮痛，操作方法簡單，不需專門麻醉師守護病人。方法是通過粘膜下注射到陰道側穹窿至宮頸神經節。該處包含了全部從子宮及宮頸和陰道上部來的內臟感覺神經纖維，因不包括會陰來的體感覺纖維，所以該法只對第一產程有效。主要缺點：麻醉后胎兒心動過緩發生率高，可能是局麻藥注射接近動脈引起。子宮動脈收縮使子宮血流減少和胎兒血流中的藥物濃度很高有關。

1.4陰部神經阻滯麻醉適用于外陰和會陰部痛，也常用于產鉗和臀位助產術及會陰切開縫合術。方法：產婦取膀胱截石位，觸到坐骨粗隆，并在坐骨粗隆位置可見真皮的團塊隆起。局部消毒，用25號針頭在隆起部注入少量局麻藥，然后用抽取局麻藥（1%普魯卡因）10ml注射器接7.5～10ml長的針頭按正確的角度對著皮膚刺入，回抽無血后緩慢進入各層組織，隨針的進入同時注入少量局麻藥，以左手食指進入陰道或直腸內，進一步觸到坐骨粗隆，用食指對著坐骨粗隆，深度一般為2.5～4cm，當針達到適當位置，在坐骨棘的前外側部分和粗隆的下方繼續回抽無血后注入5～10ml局麻藥，以阻滯股后側皮神經的分支—陰部下神經。摘下注射器，重新裝滿局麻藥，將針推進到坐骨棘中間部分，在這里回抽后注入局麻藥5～10ml阻滯陰部各個分支。再將針裝滿局麻藥，越過坐骨粗隆進入坐骨直腸窩，在Alock管阻滯陰部神經。利用在直腸或陰道內的食指陰道穿刺針前進到坐骨棘，指頭可觸到骶棘韌帶，在這點注入5～10ml局麻藥，以阻滯陰部神經在分支以前的部分，然后退針做另一側陰部神經阻滯。

2心理療法在分娩鎮痛中的應用

決定分娩的四要素中精神因素不可忽略，分娩作為妊娠的繼續和發展，不僅依靠產婦自身的條件，還要以心理療法結合婦產科和相關學科醫護人員的技術和幫助，以及家庭與社會的支持，才能獲得安全、美滿的結局。

2.1自然分娩法

1993年由英國學者提出，對產婦進行解剖與生理教育，消除緊張、恐懼，訓練肌肉放松，并在分娩期指導應用特殊呼吸及體操，減輕了分娩期疼痛，起到了分娩鎮痛的作用。

2.2精神預防性分娩鎮痛法與拉馬等法前者是以前蘇聯巴甫洛夫學說為基礎，主要是增加大腦皮層功能，使皮層和皮層下中樞之間產生良好的調節，分娩在無痛的條件下進行。后者把自然分娩法與精神預防性分娩鎮痛法相結合由法國人FermedLamaze提出，成為當前歐美各國應用較多的分娩鎮痛法。

2.3按摩法與壓迫法在分娩鎮痛中的應用第一產程活躍期，宮縮時可在下腹部按摩或產婦側臥位按摩腰骶部，可與深呼吸相配合，宮縮間歇時停止。在臨床應用中有一定緩解分娩疼痛的作用，也可于第一產程活躍期，讓產婦雙手拇指按壓髂前上棘，髂嵴或恥骨聯合，或吸氣時兩手握拳壓迫腰部或骶部，此為壓迫法，可與按摩法交替使用。

2.4導樂精神分娩Doula是希臘文，表示一個婦女照顧另一個婦女，現在這一名詞引申為有愛心。有一定生育經歷的婦女，在整個產程中給初產婦以持續的心理，生理及感情上的支持，陪伴整個分娩的過程。在中國這一工作基本由具有醫學專門知識的助產士承擔，產婦得到了更大的幫助，取得了更加良好的效果。畢嘉增在產時服務模式的世界動向一文中闡述了導樂分娩的理論基礎和實施要點，闡明了心理支持的重要性，并認為導樂分娩維護了產婦的自主權，維持了分娩過程的正常性和無損傷性。王德芬等觀察了46例在家人陪伴下的導樂分娩，其結局為導樂分娩組的順產率高于對照組，產后出血率低于對照組；王萍等觀察了402例導樂分娩產婦，并以400例非導樂分娩產婦為對照，發現導樂分娩組產婦難產率、剖宮產率下降，新生兒窒息率無區別。兩位作者均認為導樂分娩消除了精神因素對產婦的影響，起到了產時鎮痛的作用，確保了分娩的順利進行，在臨床上值得推廣。

總之，隨著人們生活水平的提高和醫學模式的轉變，深入研究和廣泛開展分娩鎮痛技術已成為醫學發展的需要，盡管不同的分娩鎮痛方法還有各種各樣的缺陷，但卻都在減輕產時的疼痛，提高產科質量方面發揮了一定作用，其中導樂分娩的優勢明顯，應特別推廣應用。

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