產褥期血栓性靜脈炎

關鍵詞：產褥期感染；血栓性靜脈炎

【中圖分類號】 R714.62+5 【文獻標識碼】B【文章編號】1002-3763（2014）02-0052-01

產褥期血栓性靜脈炎為產褥感染的一種類型，嚴重者可并發膿毒血癥，危及產婦生命。近15a來，由于各種化學制劑和抗生素的相繼問世，在醫院分娩的產婦中，膿毒血癥已罕見，因此血栓性靜脈炎的危害性幾乎被忽視。本文對我院2000～2005及2006～2010 10a中，臨床診斷為血栓性靜脈炎的38例進行分析，發現剖宮產并發血栓性靜脈炎是陰道分娩的3～19倍，說明在剖宮產日益增多的情況下，更需警惕此癥的發生和發展。

1 資料分析

1.1 血栓性靜脈炎的發生率按年代分為2000～2005年，2006～2010年，2011～2014年3組，發生率由2000年代組的0.36‰降至2006年代組的0.11‰（表1）。

1.2 發病與分娩方式的關系

各年代剖宮產術后血栓性靜脈炎的發生率均高于陰道分娩。分別為3倍、19倍和4倍（表2）。

1.3 年齡

2000年代組和2011年代組均以30-34歲組發生率高，2006年代組以24-29歲組最高，30-34歲組占44.4%。國外報道30歲以上發病率高。

1.4 產次

2000年代組經產婦占85.7%，2006年代組經產婦減少，仍占25.0%，2011年代組為28.5%。

1.5 與妊娠期合并癥的關系

2000年代組，經產婦居多，并發靜脈曲張者占78.6%，其次是妊高征。2006及2011年代組則并發妊高征為最多，共19例，為50.0%（表3）。

1.6 臨床表現

（1）發病時間：多在產后3～12天，最晚1例在產后17天，因發冷高熱、下肢疼痛而再次住院確診。（2）癥狀：首發癥狀為下肢痛，站立、行走困難36例，胸痛伴呼吸困難和下腹痛各1例。

1.7 診斷

根據發病時間、癥狀、體征及病情發展和后果，最后診斷為下肢淺層靜脈炎的30例，深層6例，原發肺栓塞及盆腔靜脈栓塞各1例。

1.8 治療

（1）臥床并抬高患肢；（2）局部理療或敷金黃如意散、馬齒莧；（3）抗生素靜脈滴注；（4）中草藥活血化瘀、通絡；（5）1983年以后靜脈滴注低分子左旋糖酐500ml及生理鹽水：100ml加肝素4000U。

2 結果

經治療后，下肢淺層靜脈炎30例中，29例于7-10天近痊愈出院，僅1例住院33天。深層靜脈炎6例，其中4例20-40天后好轉出院，仍感患肢無力。另外肺栓塞和盆腔靜脈栓塞各1例，病例簡介如下。

例1：31歲，孕3產0。因前2胎于妊娠24WK胎死宮內，此次妊娠24WK住院，逐周行胎兒-胎盤功能及超聲監測，顯示胎兒宮內發育遲緩，羊水平段2.2cm，尿E3降至5mg以下，于妊娠33wk行剖宮產，手術順利。術后第8天突感胸部銳痛，放射至肩部，呼吸困難淺健，心電釁示心動過速，右軸傾向。白細胞14.2×109/L兩肺下野可見致密陰影，左膈升高，左胸腔積液。診為肺栓塞，治療2mo痊愈。

例2：32歲，孕4產1，孕30wk臨產，有風濕性心臟病，功能Ⅲ-Ⅳ級，并發心衰入院。經積極控制心衰，次日自娩，出血40ml，脈搏88-92次，一般情況好。產后第4天體溫37.3℃，第10天上升至38.5℃并訴下腹痛。肛查右側附件有明顯壓痛，左側正常。考慮為盆腔血檢靜脈炎，加大抗生素量。46h后病人突感呼吸急促，聞肺部啰音，體溫39.5℃。5h后于小便時昏迷，呼吸心跳停止。

3 討論

3.1 血栓性靜脈炎的病理生理

血栓性靜脈炎大都起源于子宮中內膜炎，特別是底蛻膜炎。在子宮肌層可見多處血栓。致病菌多為厭氧鏈球菌。常見侵犯部位有：（1）卵巢靜脈，因子宮底胎盤植入部位靜脈剛流于卵巢靜脈，多為單側性。左側血回歸于下腔靜脈，故可致腎靜脈炎；右側回歸于下腔靜脈，故可致腎靜脈炎；右側回歸于腎靜脈，并可從下腔至髂總靜脈，然后至下肢形成下肢深層靜脈炎。一旦血栓感染，則發展為膿毒血癥，由于自衛反應，血栓增長變寬，以阻止炎癥蔓延。（2）下肢靜脈，原發于股靜脈和隱靜脈，因靜脈回流受阻，由靜脈周圍炎致血管內膜炎，故血栓硬固，不易形成感染游走栓子，危險性小，病程短，即所謂的淺層靜脈炎。

3.2 診斷

深層血栓靜脈炎部位高，血栓小，癥狀不明顯，易漏診。產后有持續低熱或高熱而體征不明顯者應考慮血栓性靜脈炎的可能。若下肢水腫向下發展，疼痛在股環，表示髂外和髂股靜脈受累。淺層靜脈炎時水腫和壓痛由下部向上發展，有時水腫較輕難以查出。但測量踝部，腓腸肌部和大腿中部，患肢周徑大于健肢2cm則有診斷意義。輔助診斷有：超聲多普勒、阻抗容積描跡、磁共振影像、靜脈造影。以靜脈造影較為準確，但引起化學性靜脈炎者達30%，診斷的可靠性僅2-4%。最近文獻報道，無創性Ⅰ標記纖維蛋白原計數診斷潛在的靜脈血栓最為敏感。因急性血栓形成，大量吸收纖維蛋白原，用閃爍計算器即可發現Ⅰ結合的纖維蛋白原。

3.3 治療

淺層靜脈炎治療效果較可靠。深層靜脈炎則需用小劑量肝素5000-7000U靜滴7-10天，也可皮內注射每12h5000U.Hull主張用新香豆素每日100mg，但切口出血傾向和血腫較多。中藥可活血化瘀、通絡、清熱、利濕，有一定療效。