股骨干骨折術后不愈合再次手術的方法研究

張同潤 睢更義 張會增 王輝

股骨干骨折臨床常見，隨著治療水平的不斷提高，手術內固定治療已經成為股骨干骨折的常見治療方法之一［1］，通過恢復股骨干解剖結構和生物力學機制，實現對相關疾病的治療，取得了一定成果［2］。但是臨床仍存在骨折愈合問題，給患者帶來痛苦。本研究對我院2010年1月至2011年12月患者股骨干骨折術后不愈合的成因進行分析，并報道再次手術的治療方法，為臨床提供經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者58例，男34例，女24例;年齡22～59歲，平均年齡(42.2±5.8)歲;左側28 例，右側30例;股骨干不愈合病程6～15個月，平均(9.6±2.2)個月;包括開放性骨折術后不愈合12例，閉合性骨折術后不愈合46例;患者均行切開復位內固定手術后出現不愈合，包括髓內釘內固定手術16例和鋼板內固定手術42例。臨床表現:骨折部位觸診有壓痛，患者自訴負重行走困難，骨折部位X線或CT掃描可見病灶無連續骨痂，存在不同程度的骨質硬化，可見明顯骨折線。

1.2 再手術方法 通過攝片和專家會診明確股骨干骨折術后不愈合的成因，并根據患者的具體骨折類型、不愈合原因等制定不同的手術治療方法。

1.2.1 單純性植骨治療:骨折不愈合病程超出1年患者，攝片可見骨折穩定，內固定物可靠無松動者，其不愈合原因主要與原手術切開復位過程中骨膜剝離量較大、引起骨折斷端血運受損有關，該類患者給予單純性植骨。以患側骨折端為中心，C臂機指導下行手術切口，注意切口可充分暴露骨折端且切口盡可能小，取低轉速磨鉆球型鉆頭，將斷端間出現的硬化骨質和增生結締組織等逐一清除，自患者自體髂骨處取松質骨小塊填充于骨折端，避免留有間隙，再取髂骨松質骨條覆蓋于骨折端周圍。

1.2.2 擴髓和更換髓內釘治療:對攝片可見原內固定物松動、斷裂或選擇及放置不當的患者，行原內固定物取出和帶鎖髓內釘固定治療。常規手術取出原內固定物，將髓腔鉆通并放置彈性導針，擴髓并將適當粗細、長度的帶鎖髓內釘置入固定。

1.2.3 鎖定加壓鋼板治療:對于髓腔過細、擴髓困難或無法提供更粗的髓內釘時，可采用加壓鋼板內固定治療。由于骨折不愈合，患者多出現骨質廢用性疏松，加壓鋼板內固定可疏松骨質具有更好的把持力，術中盡可能減少骨膜的剝離范圍，先行清除原固定物及硬化的骨質、增生結締組織等，骨折重復位后取適當長度加壓鋼板固定。

1.2.4 術后處理:術后常規應用抗生素抗感染，指導患者早期行功能鍛煉，盡早下床行走。患者出院后每6周復查1次，至骨折愈合。骨折愈合后1年取出內固定物。

1.3 觀察指標 骨折愈合指患者骨折部位局部無壓痛，自訴無疾病癥狀，無需其它支撐可正常行走，行影像學攝片可見骨折線消失，出現連續骨痂。患者骨折愈合后每3個月復查1次。分別于手術前后采用Klemm功能分級標準［3］對患者股骨干功能進行評價。

1.4 統計學分析 應用SPSS 19.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪情況 58例患者均隨訪18個月以上，隨訪率100%，失訪率0%，最長隨訪30個月，平均(25.2±4.2)個月。患者再手術骨折均愈合，愈合時間4～12個月，平均(6.8±1.3)個月。傷口均甲級愈合，未出現骨筋膜室綜合癥、神經血管損傷、肺栓塞、深靜脈血栓等并發癥。

2.2 功能評價 患者治療前后Klemm功能評價結果，術后患者股骨功能恢復優良率可達100%，明顯高于術前(χ2=116.000，P＜0.01)。見表1。

表1 患者治療前后Klemm功能評價結果比較 n=58，例

3 討論

股骨干骨折術后不愈合易出現內固定物松動、斷裂等，骨折端易再次錯位和形成畸形成角，給患者帶來極大痛苦［4，5］。再手術可對絕大多數股骨干骨折術后不愈合進行重新復位和固定，從而實現骨折端愈合和恢復正常生理功能的目的［6］。對股骨干骨折術后不愈合的再手術，應首先明確引發不愈合的原因。

3.1 術后不愈合原因 (1)手術操作不當。股骨干骨折多采用切開復位內固定治療，但切開復位時部分醫生手法較為粗暴，易造成軟組織損傷，或者部分醫生為了追求絕對解剖復位，在骨膜剝離時范圍過大，這些都可能致使骨折端的血運破壞，造成不愈合。本組58例不愈合患者早期手術均為切開復位，存在一定的手術操作不當。(2)內固定操作不當。股骨內側為壓力側，外側為張力側，因而根據生物力學原理，內置鋼板應置于外側以承受張力作用［7］，但本組中部分病例早期手術中鋼板置于股骨前側，造成承力不當，最終斷裂影響愈合。(3)內固定選擇不當。如手術中髓內釘、鋼板選擇不適宜，較短或較細，易導致把持力不足，造成固定不穩定，出現斷裂、松動等，引起不愈合。(4)術后缺乏功能鍛煉。應根據術后患者骨折端穩定性和骨痂的生長情況進行功能鍛煉，但由于臨床護理工作繁重、醫生指導不到位等，部分患者術后缺乏功能鍛煉，不利于骨折位血運，造成不愈合。

3.2 術式的選擇 (1)選擇適當的植骨方式。對于骨折端血液供應豐富的不愈合骨折，可不進行植骨;對血液供應少的骨折需利用植骨激發成骨潛能，提高愈合效果。目前植骨的來源比較多，如異體骨、自體骨、合成骨等，本文較提倡應用自體骨，其骨傳導和誘導效果較好，且內含原始成骨細胞，患者自體融合性高，植骨效果好。(2)選擇適當的內固定材料。采用帶鎖髓內釘可減少應力遮擋，符合骨折生物力學，對股骨干骨折不愈合的再手術治療具有較好效果。手術過程中應充分擴髓，至擴髓鉆陰力可明顯感覺到增強，髓內釘選取方面應與髓腔匹配，以提高內固定的穩定性。而采用加壓鋼板內固定則可有效解決骨質廢用性疏松而引起的髓內釘不穩定等問題，把持力更強，有效促進骨折愈合。

在本組研究中，股骨干骨折不愈合患者經再手術后均獲得骨折愈合，切口為甲級愈合，再手術后患者股骨功能分級明顯優于手術前，說明再手術的有效性。值得注意的是，股骨干骨折不愈合再次手術應注意分析不愈合原因，根據骨折類型、不愈合原因等選擇合適的術式進行治療，從而取得良好效果。

1 崔鳳海.54例股骨干骨折術后不愈合臨床分析.當代醫學，2011，17:76-77.

2 馮濟陳，劉升輝，張金福.交鎖髓內釘治療58例股骨干骨折不愈合.當代醫學，2010，2:71-72.

3 楊廣明.股骨干骨折術后不愈合31例臨床分析.中國實用醫藥，2010，5:56-58.

4 呂尚軍，白金廣，李文強.鎖定鋼板固定治療兒童股骨干骨折術后不愈合.中華實用診斷與治療雜志，2012，23:913-914.

5 肖興雷，張志剛，戴士峰，等.醫源性股骨干骨折術后不愈合56例診治分析.中國骨與關節損傷雜志，2011，26:1110-1112.

6 吳偉，劉玉紅，劉新權，等.股骨干骨折術后不愈合的手術治療.實用醫院臨床雜志，2011，8:105-106.

7 郭紹剛.股骨干骨折術后不愈合原因分析與再手術方法探討.華夏醫學，2012，20:262-264.