氨氯地平臨床應用進展

張學明

【摘要】目的：介紹氨氯地平對高血壓疾病的降壓及靶器官保護作用的研究進展。方法：綜述文獻，分析氨氯地平的降壓療效和對血管、心臟、腎臟及代謝的保護作用。結果與結論：氨氯地平作為一種長效二氫吡啶類，具有強效、長效、平穩的降壓作用，并且有助于抗動脈粥樣硬化、改善動脈彈性、逆轉左心室肥厚、治療心絞痛、改善胰島素抵抗、保護腎臟功能等作用。

【關鍵詞】氨氯地平；高血壓；左心室肥厚；胰島素抵抗；腎臟功能

【中圖分類號】R969 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0340-01

高血壓是臨床常見的心血管疾病，是冠心病、腦卒中、左心室肥厚、心力衰竭等心血管疾病的重要危險因素。積極有效的控制血壓可以明顯降低心、腦、腎等靶器官的損害，減少并發癥的發生。通常，藥物治療是控制高血壓的首選。近年來較多抗高血壓藥已廣泛應用于臨床，主要包括利尿藥、β受體阻斷劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和α受體阻滯劑等6類藥物。無論選用何種藥物，其治療目的均是將血壓控制在理想范圍，預防或減輕靶器官損害。高血壓防治指南強調，降壓藥的選用應根據治療對象的個體情況，參考以下幾點做決定：（1）治療對象是否存在心血管危險因素；（2）治療對象是否已有靶器官損害和心血管疾病、腎病、糖尿病的表現；（3）治療對象是否合并有受降壓藥影響的其他疾病；（4）與治療合并疾病所使用的藥物之間有無可能發生相互作用；（5）選用的藥物是否已有減少心血管病發病率和病死率的證據及其力度；（6）所在地區降壓藥品種供應與價格狀況及治療對象的支付能力。氨氯地平是現今臨床應用最廣泛的鈣拮抗劑，本文謹就氨氯地平對高血壓疾病的降壓療效和靶器官的保護作用做一綜述。

1降壓療效

氨氯地平是第三代二氫吡啶類鈣拮抗劑，具有與受體位點緩慢結合，緩慢解離的內在特點，且半衰期長，口服吸收好，無明顯首過效應。這種獨特的藥動學特征，從而和緩的產生血管舒張效應來起到降低血壓的作用，可顯著降低血壓的波動性，具有生物利用度高，有效血藥濃度持續時間長的特點。劉宏[1]通過動態血壓儀監測氨氯地平的降壓療效，高血壓患者120例總療程為8周。于治療前治療后8周做動態血壓監測。結果：兩組治療前后24h ABPM的結果，降壓幅度大，降壓作用強。收縮壓降壓谷峰比70%，舒張壓降壓谷峰比80%，均大于2/3，表明氨氯地平具有更高的血壓控制達標率和較好的平穩降壓作用。這種強效、長效又平穩控制血壓的特點優于其他短效二氫吡啶類鈣拮抗劑的緩釋或控釋制劑。

2靶器官保護

2.1抗動脈粥樣硬化

高血壓的危害主要在于加速動脈粥樣硬化的進程而過早的發生心血管事件。頸動脈內膜中層厚度增加作為預測心血管發病的獨立危險因素越來越受到重視。曹佳寧[2]等觀察氨氯地平與安慰劑吲達帕胺對照，在治療前后用彩色超聲儀測量CIMT。結果顯示：治療12周后氨氯地平組CIMT顯著低于吲達帕胺組。在PREVENT研究中，采用二維超聲技術觀察氨氯地平與安慰劑治療冠心病患者的IMT變化。發現氨氯地平組頸動脈IMT平均減少0.013mm，安慰劑組平均增加0.033mm，兩組有非常顯著差異。

孫尚文等[3]應用高分辨超聲技術檢測A組（氨氯地平+復方阿米洛利，n=207）B組（氨氯地平+替米沙坦，n=211）患者在治療12和24月后血壓CIMT、血管內徑、頸動脈斑塊發生率、血流參數及Crouse積分。結果顯示，氨氯地平聯合替米沙坦可以較早的的改善血管內膜，國外單用ARB治療12月研究發現并不能逆轉高血壓患者頸動脈IMT，12及24月隨訪時兩組藥物組合都能明顯降低斑塊積分。

國外研究顯示氨氯地平是唯一采用血管腔內超聲技術（IVUS）顯示能有效阻遏和消退冠狀動脈粥樣斑塊的降壓藥物。平滑肌細胞增生是致使IMT增厚的關鍵因素，氨氯地平良好的降壓作用，改善動脈內皮功能，同時抑制血管平滑肌細胞增生與游走，可能是氨氯地平有效阻遏動脈粥樣硬化病變的發生和進展的機制。

2.2改善動脈彈性

陳卿等[4]觀察76例高血壓病患者，服用氨氯地平治療36月C2（3.80±2.09）ml/Pa較治療前C2（2.60±0.77）ml/Pa顯著增加。提示氨氯地平能恢復受損的動脈血管彈性，改善血管功能。

2.3逆轉左心室肥厚

左心室肥厚是高血壓靶器官損害的重要表現之一，是高血壓患者心血管病發病率和病死率的一個有力的預測指標，它獨立于其他心血管危險因素，LVH的逆轉與患者的預后有關。謝祖宏等[5]觀察45例高血壓合并左心室肥厚的患者口服氨氯地平24周，通過彩色多普勒超聲心動圖儀進行心臟超聲檢查。結果顯示，治療前后左室舒張期室間隔厚度、左室后壁厚度、左室質量指數均有顯著性差異。其機制可能為（1）.能有效降低血壓，尤其是收縮壓和脈壓，從而減輕左室后負荷，減輕或逆轉心肌細胞肥大；（2）.降低交感神經張力，且不激活交感神經，這可能與中樞作用有關；（3）.氨氯地平能延長NO半衰期，達到抗氧化作用。因此它能改善動脈高壓患者血管內皮功能；（4）.阻斷心肌細胞鈣離子內流，阻斷蛋白激酶使轉錄因子蛋白磷酸化，從而逆轉心肌肥厚。

2.4改善胰島素抵抗

胰島素抵抗存在于絕大多數高血壓病人，是高血壓的獨立危險因素之一。因此降壓治療對改善胰島素抵抗非常重要。魯永菊等[6]觀察51例原發性高血壓合并糖耐量異常患者分兩組，單獨服用卡托普利和卡托普利+左旋氨氯地平平行治療12周，加用氨氯地平組空腹血糖和血中胰島素、餐后血糖和血中胰島素、抵抗指數顯著降低，胰島素敏感指數顯著升高。氨氯地平可通過抑制血管平滑肌增生，改善內皮功能，從而改善IR，還可以通過抑制鈣內流，擴張骨骼肌內血管，增加外周葡萄糖的利用，增加胰島素敏感性。

2.5治療心絞痛

徐鵬等[7]對三篇隨機對照實驗進行Meta分析，總體顯示：氨氯地平組用于治療變異型心絞痛時，有比地爾硫卓組和貝尼地平組效果更佳的傾向，臨床有效率優于消心痛，用于變異型心絞痛的治療時，可降低患者的心血管事件。變異型心絞痛發作時鈣離子代替氫離子更多的進入細胞內，導致冠狀動脈壁肌纖維中的三磷酸腺苷酶激活從而引起痙攣。CCB能抑制Ca+內流，擴張冠狀動脈，降低心肌耗氧量，對有冠狀動脈痙攣參與的心絞痛治療作用明顯，而氨氯地平作為第三代長效二氫吡啶類CCB的代表，不僅作用于L型Ca+通道，還可以阻斷N型Ca+通道，因此用于治療變異型心絞痛時，能有效降低心源性死亡、心肌梗死、中風致死、腦梗死等心血管事件的發生。

2.6保護腎臟功能

高血壓可引起腎小球毛細血管高壓力及高濾過而促進腎小球硬化，是損害腎臟的重要因素之一。因此，一項好的治療高血壓策略應該既能穩定降壓，又能為腎臟提供保護作用，預防、延緩因高血壓而受損的腎功能進一步惡化。臨床研究表明，氨氯地平在降壓同時有腎臟保護作用，且與ACEI類藥物作用強度相同。在尿β2微球蛋白、24h尿微量白蛋白、24h尿白蛋白、24h尿蛋白等腎功能療效指標上，氨氯地平單藥治療與ACEI/ARB單藥治療作用強度無顯著差異。關理[8]研究發現，替米沙坦和苯磺酸氨氯地平聯合用藥可以更好改善腎功能。其作用機制可能為（1）.減少腎血管阻力，持久擴張腎小球入球小動脈，增加腎血流量；（2）.對腎功能有損害者，能增加腎小球慮過率；對進展性腎病患者，能延緩腎小球慮過率的下降速度（3）.抑制腎小管細胞的高代謝，在腎小球毛細血管內壓未下降得情況下，氨氯地平仍能延緩、預防腎小球肥大、硬化的發生發展過程，通過降低殘余腎單位的代謝需求來減少腎衰的進展速度。

3結語

氨氯地平作為一種長效二氫吡啶類CCB，與其他CCB相比，降壓作用強效、長效、平穩。同時有助于抗動脈粥樣硬化、改善動脈彈性、逆轉左心室肥厚、治療心絞痛、改善胰島素抵抗、保護腎臟功能等作用。但氨氯地平最常見的不良反應是外周水腫，1%～15%的水腫患者因此影響高血壓治療。國外研究報道，80%的高血壓患者需要聯合應用兩種或兩種以上的抗高血壓藥物方能使血壓達標，且更顯著降低高危患者的心血管事件和死亡率，延緩高血壓對靶器官損害的進展。因此，在今后的工作中，應大力提倡采用氨氯地平聯合其他降壓藥或制成固定復方制劑的方式，作為高血壓患者理想的起始降壓選擇。

參考文獻

[1]劉宏.動態血壓監測氨氯地平降壓療效[J].中國當代醫藥，2011，18（2）：48-49

[2]曹佳寧，方薔.氨氯地平對高血壓患者頸動脈內膜中層厚度的影響[J].按摩與康復醫學，2011，2（1）：10-11

[3]孫尚文，路方紅，孫穎等.氨氯地平聯合復方阿米洛利或替米沙坦對高血壓患者頸動脈粥樣硬化的對比研究[J].中華高血壓雜志，2011，19（8）：763-767

[4]陳卿，吳健.各種降壓藥對原發性高血壓患者動脈彈性功能的影響[J].中華高血壓雜志，2008，16（5）：404-407

[5]謝祖宏，寥雨陽，龐春芳.苯磺酸氨氯地平治療原發性高血壓并逆轉左心室肥厚的療效觀察[J].中國醫學創新，2010，7（5）：81-82

[6]魯永菊，周蜜，宋微.左旋氨氯地平對原發性高血壓患者胰島素敏感性的影響[J].臨床內科雜志，2009，26（1）：21

[7]徐鵬，張國柱.氨氯地平治療變異型心絞痛的系統評價[J].中國藥房，2010，21（24）：2230-2232

[8]關理.替米沙坦與苯磺酸氨氯地平片聯合治療對腎性高血壓和腎功能的影響[J].南京大學學報（醫學版），2009，37（6）：711-713