34例急性心肌梗塞在基層醫院的診治體會

孟德香

【中圖分類號】R278 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0322-01

自2008年4月-2013年4月，我院共收治急性心梗（AMI）34例，經明確診斷及有效治療，臨床治愈31人占（91.2%），死亡31例，占（8.8%），現總結如下：

1 臨床資料

本組34例，男25例，女9例，年齡45-86歲，平均62歲。梗塞部位為廣泛前壁17例，下壁8例，高側壁5例，下后壁4例，其中一例為PTCA支架術后一年患者。

2 診斷

根據WHO的標準，心肌梗死的診斷必須具備下列三項中兩項。①胸痛或不適的臨床表現。②心電圖的動態演變③心肌標志物的動態變化。

3 治療方法

3.1一般治療：吸氧、臥床、保持大便通暢，杜冷丁或嗎啡鎮痛，根據病人實際情況給予β阻滯劑、ACEI，合理使用硝酸甘油，如心衰、高血壓或嚴重缺血宜靜脈給藥，如果心率<50次/分，收縮壓小于90mmHg，或右室梗塞禁用硝酸甘油。

3.2監測血壓、呼吸、心率、心電圖、及心肌酶變化。

3.3溶栓及抗凝或轉院PCI治療

起病6-12小時之內的，年齡≤75歲，無溶栓禁忌，符合溶栓適應癥的患者可給予尿激酶150萬單位，溶于100ml 0.9%氯化鈉溶液中，30分鐘內滴完。溶栓前給予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服，3天后減為每天100mg及75mg。溶栓后12小時給予低分子肝素5000單位，每12小時一次皮下注射。有溶栓禁忌的或發病時間>3小時以上的也可轉院PCI術，溶栓失敗的也可去PCI中心行補救PCI。

3.4防治心律失常

室早或室速：使用利多卡因1-1.5mg/kg靜注，每5-10分鐘重復一次，總量3mg/kg左右，繼以2-4mg/min靜脈滴注，胺碘酮150mg靜推，繼以1mg/min靜脈滴注6小時維持，同時注意補充鉀、鎂，如有血流動力學障礙，使用50J開始同步直流電復律。

緩慢心律失常：心率<50次/分、血壓低、心肌缺血或室性逸搏心律、心室停搏、高度房室傳導阻滯可給予阿托品或異丙腎上腺素，必要時安裝起搏器。

快速房顫、頻發房早或室上速：可用異搏定或西地蘭減慢心室率，改善左室功能。

3.5 心衰的處理：限制活動，限制液體入量及輸液速度，血壓正?；蚱邥r使用擴血管藥如硝酸甘油、硝普鈉、ACEI、利尿劑，正性肌力藥可選多巴酚丁胺、米力農，24小時內慎用洋地黃。低血壓休克時，補充血容量，根據血壓、心率、尿量及末梢循環情況適當選用多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺、硝酸甘油、硝普鈉等血管活性藥，必要時使用洋地黃。

4體會

4.1關于AMI的識別：典型的心肌梗塞依據臨床癥狀及心電圖檢查，診斷多無困難，但不典型的心肌梗死臨床上不少見，易誤診，尤其是基層醫院的醫生對不典型的急性心梗的表現缺乏警惕及認識，有以下幾種情況：

①以腹痛、腹瀉、嘔吐等為主要表現的AMI易誤診為急性胃腸炎、急性胃炎、消化性潰瘍、膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎等。34例急性心梗中有一例65歲的女性患者，既往有膽囊炎病史，入院時上腹脹痛，墨菲氏征（+），心電圖示V1-V6導T波倒置，被誤診為膽囊炎急性發作，膽心綜合征，于入院第4天猝死。

②以抽搐或肢體癱瘓，昏迷為主要表現的AMI誤診為腦血管意外。AMI使腦灌注減少和血流緩慢可誘發腦血栓形成。

③以咳嗽、呼吸困難、不能平臥為主要表現的AMI易誤診為急性左心衰，慢性支氣管炎，故對病情重，進展迅速，平臥時癥狀加重，特別是有高血壓、冠心病患者，如無明顯誘因出現急性左心衰、呼吸困難時均應警惕發生AMI。

④以胸悶、心悸、氣憋、出冷汗為主要表現的AMI誤診為心律失常、休克，故對中年以上患者，若出現有癥狀性的心律失常，各類休克性表現均應警惕AMI。

⑤以牙痛、咽痛、頸痛、肩背痛為主要表現的AMI易誤診為牙周炎、咽喉炎、頸椎病等，對伴面色蒼白、大汗、活動中發生頸痛或伴胸悶的牙痛病例應警惕AMI。

4.2關于基層醫院急診科合理救治AMI的意義

多研究證明直接PCI優于溶栓治療，但多數基層醫院無條件開展PCI治療，即使有直接PCI指征，但因距離PCI中心路途遙遠，故很難實現。并且對部分危重病例同時還要承擔轉院途中風險。雖然溶栓開通率60%左右，經實踐證明，靜脈溶栓仍為基層醫院AMI再灌注治療的一線治療，且溶栓越早，效果越好，溶栓時間要最好在就診30分鐘內開始。對靜脈溶栓失敗的患者建議轉院行補救性PCI治療。

結合病人實際情況合理按AMI救治流程進行，同樣可使AMI患者在基層醫院得到及時有效的救治。

參考文獻

[1] 陳志媛.急性心肌梗死并心源性休克28例治療體會.中華實用診斷與治療雜志，2008，22（9）：704-705.

[2]2012急性心肌梗死指南

[3]心臟病學實踐2006-規范化治療