《傷寒論》寒熱辨證思想在胸痹治療中的應用

樸仁善　張明雪

【摘要】“陽微”包括心陽不足和胸陽不振，應從“寒”論治；“陰弦”主要指痰濁、血瘀等病理產物，治療要辨其寒熱屬性。嗜食肥甘厚味，脾胃虛弱及長期工作緊張，肝郁不疏之中壯年患者日益多見。故可循“治痰以脾為重，祛火以肝為先”之論，以疏肝理脾為治療胸痹的切入點。

【關鍵詞】《傷寒論》；寒熱辨證；胸痹心痛

【中圖分類號】R26 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0279-01

基金項目：國家自然科學基金面上項目（81273698）、遼寧省中醫藥臨床學（專）科能力建設項目（2012-lnzyxzk-01）、沈陽市科技計劃項目（F12-155-9-00）、遼寧省特聘教授和遼寧中醫藥大學青藍學者工程基金資助。

一部《傷寒》大論，祖述仲景之意，創中醫辨證論治之體系[1]。治病求本，本于陰陽，故應謹察陰陽而調之[2]。然燮理陰陽，總不離寒熱之辨，故《傷寒論》寒熱辨證思想可謂臨證辨治之宗法。仲景法度嚴謹之辨證思想及遣方特點，在指導胸痹病的治療及臨床應用中，均體現得淋漓盡致。

1《傷寒論》寒熱辨證思想在胸痹治則中的體現

仲景將胸痹心痛之病機概括為“陽微陰弦”，心陽不足是其主要病理基礎，痰濁、血瘀是重要內在因素[3]。

胸痹心痛之“陽微”包括“陽虛”與“陽痹”之意，即心陽不足之虛寒證及寒邪郁滯，胸陽不展之實寒證，二者均可從“寒”論治。誠如《素問·調經論》[4]曰：“陽虛則外寒，陰盛則內寒，陽受氣于上焦，以溫皮膚分肉之間，今寒氣在外，則上焦不通，上焦不通，則寒氣獨留于外?！?/p>

痰濁、血瘀之“陰弦”與“陽微”不同，不可蓋從“寒”論治，要結合患者的體質條件，辨臟腑病位及其寒熱屬性，施以個體化治療。飲食不節，或思慮勞倦，脾胃受傷，運化無權，水濕內停，凝聚為痰者；腎陽不足，開闔不利，水濕上泛，聚而為痰者，其痰邪屬性多偏寒，故從“寒”論治。情志不遂，肝氣郁結，氣郁化火，煎熬津液為痰者；腎陰虧耗，虛火內熾，灼津為痰者，其痰邪屬性多偏熱，故從“熱”論治。瘀血亦當辨寒熱屬性，如血虛、寒凝致瘀者，多從“寒”論治，火熱之邪，灼傷血液致瘀者，應從“熱”論治。另有痰瘀互結者，要結合患者體質及其發病特點，辨別寒熱偏重，施以論治，必要時應用寒熱同治之法。

2 《傷寒論》 寒熱經方在胸痹治療中的具體應用

2.1 桂枝甘草龍骨牡蠣湯合麻黃細辛附子湯加減——蘊涵從“寒”論治思想

《傷寒論》[5]第118條云：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”；第301條云：“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之?！?/p>

上兩條分別論述了心陽受損，神氣不斂之證與少陰陽虛，兼夾表候之證。臨床上，合用此二方加減治療心腎陽虛型冠心病并緩慢型心律失?；颊?，療效顯著。

桂枝甘草龍骨牡蠣湯[2]由桂枝甘草湯加龍骨、牡蠣組成。桂枝、炙甘草辛甘合化，溫扶陽氣，壯益心陽；龍骨、牡蠣，質重沉降，鎮潛安神。四藥相配，共奏溫復心陽、寧心除煩佳效。麻黃細辛附子湯[2]由麻黃、細辛、炮附子配伍而成。炮附子溫陽固本，暖煦少陰；麻黃祛邪解表，宣散外寒；細辛辛香走竄，溫熱雄烈，通徹表里，既能祛風散寒，助麻黃解表，又可鼓動腎中真陽之氣，協附子溫里。三藥合用，溫陽為主，輔以解表，溫益表散兼施，使在里陽氣復得維護，風寒之邪得以外解，共奏扶正祛邪、助陽解表之功。

然在臨證施方時，君使側重要略有調整。例如：仲景在《傷寒論》麻黃細辛附子湯證中，麻黃用量不少，旨在宣散表邪。在胸痹的治療中，若仍以麻黃為主，使其發汗解表之功顯，會更傷心腎陽氣，耗散陰津，故應酌減麻黃用量。麻黃味辛、微苦，性溫 ，可佐桂枝振奮心陽，因此又不可去之。現代研究亦證實，麻黃堿[6]作為一種腎上腺受體激動藥，可使心率加快，可用于緩慢型心律失常的治療。另，承“細辛不過錢，過錢命相連”之古訓，在用藥劑量上亦應予足夠重視，細辛之常用量為5克，不宜超過7克。誠如《本草經疏》[7]云：“細辛不可過五分，以其氣味俱厚而性過烈耳?！爆F代研究表明，細辛[8]能增強竇房結自律性，加速傳導，使心率加快，故以安全劑量投用于竇性心動過緩者，會取得滿意療效。

總之，在臨證中使用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合麻黃細辛附子湯加減，治療心腎陽虛型胸痹心痛伴心悸、怔忡者療效較好。即由此復方加減，可用于治療現代醫學中冠脈造影檢查示右冠狹窄或堵塞所致竇房結供血不足的冠心病并緩慢型心律失?；颊?。

2.2小陷胸湯加減——蘊涵從“熱”論治思想

《傷寒論》[5]第138條云：“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！痹恼撝瘟颂禑峄ソY，停滯心下之證，由此方加減治療氣虛痰阻型、痰濁阻絡型、痰熱痹阻型、痰瘀互結型等多種類型之胸痹心痛，療效亦顯。

小陷胸湯[2]由黃連、半夏、瓜蔞實組成。黃連苦寒，清泄心下積熱；半夏辛散，廓除心下痰濁；瓜蔞實甘寒滑利，蕩熱滌痰，既助黃連清熱，復協半夏化痰。三藥合用，相得益彰，使痰熱各自分清，結滯得以開散，成為清熱滌痰開結之良方。

隨著社會發展，生活節奏日益加快，有越來越多的冠心病患者是因飲食不節、情志失調所致，這亦是冠心病呈現年輕化趨勢的重要因素。暴飲暴食、過食肥甘厚味等不良飲食習慣助成了很多脾虛痰濕體質的患者。加之工作生活壓力繁重，長期處于緊張狀態，不宜于情志調暢，出現肝郁氣滯，氣郁化火等病變，甚至形成肝脾不調之證。因此，在治療上，可從“痰”、“火”論治，宗仲景清化開結之法，遣小陷胸湯加減之方。

如年老體虛，氣陰兩虛型患者，脾氣多虛，痰濁自生，陰虛陽亢，虛火內生，故適于從“痰”、“火”論治，可予生脈散合小陷胸湯化裁治療。值得注意的是，對陰火（陰虛火旺）甚者，應予川黃連減量，或改用胡黃連、地骨皮等清退虛熱之藥，以防川連苦燥傷津，虛火更甚之變。又如痰瘀互結型患者，即使其痰濕之邪因脾腎陽虛所致，但邪郁日久，多從陽化熱，寒痰易為痰火；再者，“久病入絡”，津血同源，痰瘀相關，此類患者在疾病后期，多表現為痰瘀互結型，可予小陷胸湯合血府逐瘀湯加減治療。臨證中，以活血化瘀之藥配伍利水養血之坤草、澤蘭等味，旨在予痰、瘀、火、熱之邪出路，且養血而不傷陰亦能提高臨床療效。

總之，在臨證中使用小陷胸湯化裁治療痰熱相關之各型胸痹心痛，視患者體質及病機特點，施以不同方藥，療效均佳?，F代醫學認為，高脂血癥是冠心病的主要危險因素之一，中醫之痰濁與高脂血癥有十分密切的關系[9]，因此，重用半夏、瓜蔞等祛痰化濁之品治療冠心病，療效肯定。

3《傷寒論》寒熱辨證思想在胸痹治療中的理論延伸——“治痰以脾為重，祛火以肝為先”

近年來，越來越多的胸痹患者因多食肥甘厚味，脾胃虛弱及長期工作緊張，肝郁不舒所致。因此，在臨證中應重視對“痰”、“火”的治療及脾系、肝系生理功能的調節。

3.1“治痰以脾為重”——從“寒”論治理論之延伸

古人認為脾為生痰之源，故有“治痰不治脾，非其治也”之說?！端貑枴ぬ庩柮鞑∑穂4]曰：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利”，指出脾土虛弱，不能布散精微至周身，氣漸衰減，脈道不利。另可釋為，脾氣衰弱，不能制濕，濕聚成痰，阻遏脈道，脈道不利。

隨著物質生活的豐裕，不少現代人養成了不良飲食生活習慣，如暴飲暴食，過食肥甘厚味，酗酒嗜煙，勞逸失度等。長期以來，導致脾胃之氣耗散，食積濕濁停滯中焦，痰濁滋生，積于脈中，上犯心胸，痹阻胸陽，致胸痹心痛。誠如《素問·經脈別論》[4]云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。”亦即此意。

伍用茯苓、白術以健脾益氣、祛痰利濕，療效顯著。茯苓[10]，味甘而淡，淡能滲濕利水消腫，消痰化飲，甘則能補，健脾寧心，雖藥性平和，但既可祛邪，又可扶正。白術[10]，甘苦性溫，為健脾益氣的要藥，又有燥濕消除痰飲之力。茯苓與白術均有健脾除濕利水化痰的作用，白術健脾益氣的功能強，茯苓利水滲濕的作用顯，二者合用，相須為伍，相互促進，增強其健脾利水消腫、消痰化飲的作用。痰濁痹阻心脈型冠心病患者及冠心病合并心功能不全，雙下肢浮腫者，可適當增加藥量使用。

3.2“袪火以肝為先”——從“熱”論治理論之延伸

現代人工作生活壓力普遍較大，長期處于緊張狀態，不利于肝之疏泄功能。情志不遂，肝郁氣滯，氣滯則血瘀，血瘀則脈阻，氣血不通，致胸痹心痛。甚者，氣郁化火，灼津為痰，灼血為瘀，痰瘀互結，從陽化火，擾及心脈，亦可致胸痹心痛。仲景曾云“見肝之病當先實脾”，故肝火旺盛者，即使未見脾虛之病，亦應予調治，以防木旺乘脾之變。

脾虛痰生，肝郁化火，痰瘀火結，是當前多數中壯年患者發病之關鍵，故治療上重視調脾的同時，宜兼用牡丹皮、赤芍、川芎等藥，以清熱瀉火涼血、行氣疏肝解郁、活血散瘀止痛。

《本草備要》[11]載：“牡丹皮，辛、苦，微寒。入手足少陰心腎、厥陰心包肝。瀉血中伏火，色丹故入血分。和血涼血而生血，血熱則枯，涼則生。破積血，積瘀不去則新血不生。通經脈?！爆F代藥理研究亦已證實，牡丹皮[12]具有抗動脈硬化、降血壓、降血糖、保肝等作用，有益于冠心病的治療。

赤芍[7]，苦、辛，微寒。歸肝經。有清熱涼血，活血化瘀，清瀉肝火之用。《神農本草經》[7]載該藥具有“除血痹，止痛”之用；《本草匯言》[7]云赤芍具有“瀉肝火，消積血”之功?，F代藥理研究證實，赤芍[7]能擴張冠狀動脈、增加冠脈血流量，并有抑制血小板聚集、抗血栓形成、降低血壓、改善微循環等作用?，F代醫學建議冠心病患者，長期口服小劑量拜阿司匹林以抗血小板聚集，亦即此理。

川芎[10]，辛溫而燥，善活血行氣，祛風止痛?！侗静輦湟穂11]云：“芎，助清陽而開諸郁，丹溪曰：氣升則郁自降，為通陰陽血氣之使?！蓖舭篬11]認為：“氣郁邪入血中，為陰滯于陽；血郁邪入氣中，為陽滯于陰，致生惡毒，然百病皆由此起也?！惫手匾暲須饣钛ㄔ跉鉁鲂凸谛牟≈委熤械膽?，宜常用牡丹皮、赤芍、川芎等藥，使氣血順暢、心脈通利。

4結語

運用《傷寒論》寒熱辨證思想治療冠心病，有寒熱的主次，有寒熱的統一，有利于辨證施治方法的系統化、規范化，也促進臨床治療冠心病的全面發展。結合現代人之體質特點及發病特點，可循“治痰以脾為重，祛火以肝為先”之論，即從“寒”論治脾虛痰盛之證，從“熱”論治肝郁化火之候，療效肯定，在臨證中可廣泛應用。

參考文獻

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