兩種方法在子宮切口妊娠中的對比研究

袁波　黃東莉

【摘要】目的 探討采用甲氨蝶呤配伍米非司酮治療與甲氨蝶呤介入治療切口妊娠的臨床效果。方法 選取筆者醫院2005年1月至2012年1月收治的采用甲氨蝶呤配伍米非司酮治療的患者15例為A組，筆者進修醫院2009年1月至2012年1月收治的CSP采用子宮動脈栓塞術的患者15例為B組，兩組患者的資料經統計學分析具有可比性（P>0.05），觀察比較兩組治療效果。結果 兩組患者在出血量、血HCG降至正常時間、住院時間、轉開腹手術率、重復用藥率、出現肝損害方面比較有明顯差異（P<0.05）。結論 甲氨蝶呤介入治療切口妊娠的療效及安全性均明顯高于甲氨蝶呤配伍米非司酮治療。

【關鍵詞】切口妊娠；甲氨蝶呤配伍米非司酮 ；子宮動脈栓塞

【中圖分類號】R719.8 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0272-01

目前剖宮產仍是處理高危妊娠、解決難產和解除母嬰危險狀態，挽救孕產婦和圍生兒生命的有效手段。隨著產科風險的增高，經濟的發展以及剖宮產術的不斷完善，社會因素的無指針手術率亦相應增高，使剖宮產率居高不下[1]。由此引發的遠期并發癥增多。剖宮產術后子宮切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產術后嚴重的遠期并發癥之一，發生率逐年呈上升趨勢，相關病案報道越來越多。各家醫院在選擇治療方案及相應治療效果各不相同。因我院未開展CSP的介入治療，故筆者選擇筆者醫院15例行甲氨蝶呤配伍米非司酮治療的CSP患者與筆者進修醫院的15例行子宮動脈栓塞治療的CSP患者進行對比分析如下。

1資料與方法

1.1 1.1一般資料

選擇筆者醫院2005年1月至2012年1月收治的CSP采用甲氨蝶呤配伍米非司酮治療的患者15例為A組，筆者進修醫院2009年1月至2012年1月收治的CSP采用子宮動脈栓塞術患者15例為B組。均為一次剖宮產史，年齡28-42歲，停經天數42-68天，孕次2-6次，距前次剖宮產時間0.9年-12.1年，治療前血HCG值1000-7850mIU/mL。排除相關疾病，無合并癥，相關化驗檢查結果均正常。

1.2 1.2方法

A組：甲氨蝶呤按50mg/m2單次肌注給藥，配伍米非司酮100mg/天，共3天，1周后血HCG下降小于25%，根據情況再次給藥1次，待血HCG下降80-90%，子宮切口處妊娠組織血流明顯減少或消失后B超監護下行清宮術。

B組：在備血、建立靜脈通道、心電監護下先行子宮動脈栓塞術，在右側股動脈穿刺成功后，用5.0FCobra導管采用Seldingers技術，于雙側髂內動脈造影，尋找子宮動脈開口，在雙側子宮動脈內推注甲氨蝶呤各25mg，再用明膠海綿顆粒栓塞，直至子宮動脈呈殘干樣改變，術后穿刺點壓迫15分鐘，加壓包扎，制動6小時，于24-48小時內在B超監護下行清宮術。

兩組均在備血、建立靜脈通道、做好子宮切除手術準備條件下行清宮術。術中若出血大于200ml行相應止血處理，若相應止血治療無效，出血量大于1500ml，即行剖腹子宮切除術或子宮切口病灶清除+子宮修補術，術后觀察血HCG，出血情況及術后并發癥發生情況。

1.3 統計學處理

文中計量資料以均數±標準差（X±s）表示，分析采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為有統計學意義。

2結果

3討論

目前關于CSP尚無規范化治療方案[2]。本研究病例中均選用了甲氨蝶呤，有研究表明滋養細胞對甲氨蝶呤高度敏感[3]，是治療異位妊娠的首選藥物。甲氨蝶呤是一種有效的葉酸拮抗劑，于應用24h可抑制二氫葉酸還原酶使四氫葉酸不能合成，從而抑制細胞內的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，使滋養細胞壞死。

本研究中A組病例應用甲氨蝶呤配伍米非司酮治療CSP，米非司酮是一種新型的孕酮拮抗劑，能使妊娠的絨毛組織及蛻膜組織變性，導致內源性前列腺素釋放，促使LH下降，黃體萎縮，從而使依賴黃體發育的胚胎死亡。二者配伍使用，可抑制滋養細胞的分裂增殖，胚胎變性壞死，血液循環阻斷，用藥后殘留的絨毛壞死機化逐漸吸收。但此治療方法在等待至清宮條件的時間較長且無規律，在治療過程中隨著HCG下降，妊娠組織隨時剝脫有大出血風險，且重復用藥可加重肝腎功能損害，有時即使在HCG很低的情況下清宮仍有出血風險。

CSP的治療方法應首先微創保守[4]。近年來子宮動脈栓塞作為新興學科，在婦產科領域的應用進展很快，在治療CSP中作為一種微創治療被廣泛應用。子宮動脈栓塞是通過在子宮動脈內灌注甲氨蝶呤，栓塞后甲氨蝶呤殺胚作用的藥物效果在24小時達高峰，3-4天后作用較完全，故能有效提高病變部位藥物濃度，最大限度地發揮甲氨蝶呤的治療作用，同時可減少肝腎功損害，并應用栓塞劑阻斷子宮血供，栓塞后1周左右胚胎缺血壞死，為贏取清宮機會減少了出血，不失為治療該病的有效辦法[5]。而明膠海綿顆粒在14-21天開始吸收，栓塞的血管復通，故選擇栓塞后24-72h行清宮術安全性好，療效滿意。B組15例使用此方法均獲得成功，無1例出血量大于200ml，無1例行開腹手術，無1例發生肝損害及重復用藥。

CSP是一種罕見特殊類型的異位妊娠，近年來此病發生率呈逐年上升趨勢，其發生率為1：1800-1：2226[6]，且病情兇險，危害嚴重，此病可由經陰道或腹部多普勒彩超得到早期診斷[7]，在終止妊娠的治療過程中，由于孕囊附著處子宮肌層薄弱，收縮乏力，常發生出血過多。A組15例病例中有4例因用藥后在HCG下降過程中，妊娠組織因壞死剝脫發生大出血。而B組因子宮動脈血流阻塞，妊娠組織血供減少或消失，及時清宮無一例發生出血過多。故選擇合適的治療方法在減少患者損失，保留生育能力，保證生命安全有重要意義。

綜上所述，子宮動脈栓塞在治療子宮切口妊娠具有微創，恢復快，出血少，并發癥少，最大限度的保留患者子宮的完整性，保留生育功能等優點，尤其在血HCG值較高的患者療效確切，值得在臨床上合理推廣應用。

參考文獻

[1]王丹，黃玉林，黃煉紅.影響剖宮產率及剖宮產指針的因素分析.醫學文選，2005，24（5）：680-681.

[2]靳翠平，尚玉敏.子宮切口妊娠兩種治療方法的比較研究.中國初級衛生保健，2012，26（2）：42-44.

[3]林俊.異位妊娠.第1版.北京：人民衛生出版社.2002，106，123，99.

[4]蔡美玲，祝亞平，萬小平.子宮下段剖宮產切口瘢痕處妊娠診治進展[J].現代婦產科進展，2009，18（3）：75.

[5]高桂琴，林婉君.剖宮產子宮瘢痕妊娠的診斷與治療進展[J].國際婦產科雜志，2008，35（1）：15-18.

[6]曹澤義，濃鏗，段濤，等.瘢痕子宮與妊娠、子宮破裂[J].婦產科雜志，2008，7（4）：53.

[7]孫媛媛，趙冬梅.剖宮產瘢痕妊娠的診斷及治療[J].中國外科微創雜志，2011，11（8）：673-675.