胸腰段脊柱脊髓損傷患者術后功能恢復評價

鄧思殷

【摘要】目的：探討胸腰段脊柱骨折術后患者的功能恢復和生活質量狀況。方法 對49例胸腰段骨折術后患者采取門診復查，信件、電話回訪方式，通過疼痛、腰部活動范圍、功能獨立性、胸腰椎穩定性、ADL評定等評價功能恢復和生活質量狀況。結果 疼痛，尤其是慢性疼痛，嚴重影響患者生活質量；因懼怕疼痛，影響了脊柱功能康復；與單純胸腰段骨折相比，伴有脊髓損傷的病例功能恢復、生活質量差。結論 重視胸腰段損傷治療的同時，更應該重視加強功能康復、對患者進行相關指導、教育。

【關鍵詞】胸腰段骨折；脊髓損傷；功能恢復；術后.

【中圖分類號】R68 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0254-01

隨著現代交通業及建筑業的發展，胸腰椎骨折已成為骨科的常見損傷。近年來，胸腰椎骨折的救治，取得了較大進展，總結出許多新理論、新技術、新經驗，但在一些學術方面仍有不同觀點。對待和評價這些不同，應重視臨床實踐，通過應用這些技術后的長期隨訪結果，得出自己的結論[1]。針對該類損傷患者，本文通過回訪我院1998年7月～2005年6月應用后路切開復位、內固定術定治療胸腰段骨折或伴脊髓損傷患者，評價脊柱功能恢復和生活質量狀況。

1材料與方法

1.1臨床資料 本組得到回訪并且資料完整的患者，共49例，男33例，女16例，年齡23-71歲，平均46.2歲，患者傷前身體健康，致傷原因：車禍22例，墜落傷19例，砸傷3例，摔傷5例。其中，骨折無脊髓損傷患者28例，按Denis分型，壓縮型11例，爆裂型12例，坐帶型4例，骨折脫位型 2例，骨折節段T11 6例，T12 7例，L1 9例，L2 6例；骨折伴脊髓損傷患者21例，經體檢、X線或CT、MRI檢查，確定脊髓損傷神經平面和損傷程度，術前脊髓神經功能按ASIA分級：A級9例，B級4例，C級6例，D級和E級各1例。傷后距手術時間：3h～14d，

本組病例均選擇后路切開復位、內固定術，內固定物為Harrington裝置9例，Dick釘13例，CD棒5例，改良哈氏棒3例，AF釘7例，RF系統9例，脊柱通用系統（USS）3例。回訪時間：2.5年～7.4年，平均4.3年。

1.2回訪方式和評價指標

1.2.1制定表格，采取門診復查，信件、電話回訪方式，主要參考患者主觀感覺、實際生活自理能力，對目前生活感受，評價、打分。

1.2.2評價指標 依據視覺模擬痛覺評分（VAS）、腰部活動范圍、截癱患者ADL評定、功能獨立性評定、胸腰椎穩定性的評定[2]，量化打分。

2結果

2.1隨訪患者中，有49例資料完整，符合研究要求。經訪問，幾乎患者中均存在不同程度的腰背痛，單純骨折患者功能獨立性、腰椎穩定性、截癱患者ADL評定明顯改善，但伴有截癱（神經損傷）患者，以上指標恢復差。

3討論

3.1醫療干預與生活質量

醫學領域對生命質量研究始于20世紀70年代，隨著醫學模式的轉變、社會的進步，人們的健康觀念發生了相應的變化，不僅注重生命的量（存活時間），而且注重生命的質（生存質量）。生存質量是一個多維結構的概念，包括身體、機能、心理和社會等方面。生存質量是一個社會人保持身心和諧良好關系的狀態，是個體對現實生活經歷良好狀態的主觀感覺。外科手術雖然是一種局部治療手段，卻會對全身多個器官系統產生影響，進而影響到患者的社會心理活動。通過生存質量的研究，醫生可以更好的了解患者所關心和擔心的問題，在制定治療方案時能更好的考慮患者的意見，時所制定的治療方案更符合患者的特點[3]。因此，我們回顧我院經手術治療的胸腰段骨折或伴脊髓損傷患者，綜合評價脊柱功能恢復和生活質量狀況，希望對不斷變化的臨床工作和治療治愈理念作以探討。

3.2“胸腰段”探討

“胸腰段”是脊柱胸段與腰段的接合部，是活動的腰椎與固定的胸椎的轉換點和應力集中點，該段易遭受負荷破壞[4]。“胸腰段骨折”在脊柱骨折中的重要地位。筆者在閱讀文獻時， 發現對“胸腰段”的理解存在著明顯差異，竟涉及T9～S1椎體，筆者認為，將T11～L2段定義為“胸腰段”較為合適[5]。胸腰段是脊柱損傷的多發部位，其治療在許多方面還存在爭議。骨折術后的主要問題是復位不滿意前方殘留骨塊壓迫脊髓，其次是繼發后凸畸形，突出表現在術后內固定失效方面，包括脫鉤，松動，斷裂。在有內固定失效表現的病例中采用上述固定方式的占67%，在選擇這些術式時要考慮其不利因素及遠期效果[6]。

3.3關于病例和回訪

近幾年來，我院接收并治療了百余例脊柱脊髓損傷患者，依據病情采用多種內固定手術方式，為課題研究提供了病例數支持；住院期間，保留了患者較詳細的地址和電話，且大多數患者居住于周邊；目前，通訊、交通發達，使通信、電話、上門回訪及門診復查較為方便而不需昂貴的交通、通信費。本次回訪電話問答和門診復查成為主要形式。經篩選，127例患者，有完整資料且符合本課題研究、回訪要求的49例。

3.4疼痛是困擾患者的主要原因

在隨訪患者中，幾乎患者中均存在不同程度的腰背痛，尤其是慢性疼痛，較長時間活動或適當負重后明顯加劇。分析原因有：⑴.術后懼怕疼痛，不能按時、足量完成骨折術后各期的功能鍛煉任務，腰部及全身軟組織力量得不到有效恢復，引起疼痛、功能受限；⑵.患者損傷的同時，本身存在脊柱的退行性改變，而退變本身亦是導致疼痛的原意之一；⑶.患者對功能鍛煉缺乏重視，不能很好堅持；⑷.不排除某些心理因素。

3.5功能恢復理想，但伴有截癱（神經損傷）者恢復差

對的脊柱胸腰段骨折患者，我們根據其具體情況行植骨融合、減壓、選擇合適的內固定，術后常規佩戴支具以減輕內固定釘所受的應力，10～18個月取出內置物，在整個康復階段，指導進行功能鍛煉。所訪患者中，術后骨折及內固定恢復、固定良好。功能恢復，對于一般的日常活動，如洗臉、刷牙、上廁所、適度行走等，都能滿足，效果滿意。單純骨折病例較伴脊髓損傷患者恢復好。其功能獨立性、腰椎穩定性、截癱患者ADL評定評分，明顯高于伴有截癱（神經損傷）患者。說明脊髓損傷，仍然是影響患者術后康復、生活質量的重要因素。

3.6重視脊柱損傷患者康復和心理指導，提高患者生活質量

康復教育使患者不僅提高了在住院期間內的治療效果，而且在結束醫院中的治療后，患者能在家庭或社區中繼續進行康復訓練，并可以指導其它人員如何對他進行康復護理。脊髓損傷患者的康復目標主要包括兩個方面：增加患者的獨立能力（Independence），使患者能回歸社會，進行創造性生活（Productive life）。重獲獨立是康復的首要目標。長期以來，康復被認為是一個通過康復訓練等手段使患者獲得盡可能高的身體獨立水平的過程。日常生活活動（ADL）或生活自理能力（Self Care）的明顯提高往往被作為是康復成功的標志。

參考文獻

[1]侯樹勛.脊柱骨折治療中應注意的幾個問題.中華創傷雜志，2005， 21 （1）：60～62

[2]卓大宏，主編.中國康復醫學，第三版.北京：華夏出版社，2003

[3]張育民，宋偉，姚舒馨，等.股骨頸骨折術后不同治療方法對生存質量的影響.陜西醫學雜志，2011，40（2）：167-170.

[4]胥少汀， 葛寶豐， 徐印坎.實用骨科學[M].第三版.北京：人民軍醫出版社， 2005.583- 584.

[5]程延.對“胸腰段”含義的探討.中國脊柱脊髓雜志，2006，16（7）：492.

[6]姬洪全，陳仲強，黨耕町，等.胸腰段骨折二次手術原因分析.中國脊柱脊髓雜志，2002，12（1）：70～71.