前置胎盤的期待治療

楊玲珍

【中圖分類號】473.72 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0240-01

隨著圍產醫學的發展，胎兒監護手段的進步，使前置胎盤的期待療法更增添了積極的因素。期待治療和采用放寬剖宮產指征是處理前置胎盤，降低母兒病死率最關鍵的兩個要點[1]。

1 期待治療指征

前置胎盤期待療法的原則是在確保母嬰安全的前提下，延長孕齡，保護胎兒生存，降低圍生兒病死率。妊娠晚期或臨產時，發生無誘因的無痛性反復陰道流血是前置胎盤的主要癥狀，偶有發生于妊娠20周左右者。出血是由于妊娠晚期或臨產后子宮下段逐漸伸展，宮頸管消失，或宮頸擴張時，而附著于子宮下段或宮頸內口的胎盤不能相應地伸展，導致前置部分的胎盤自其附著處剝離，使血竇破裂而出血。初次流血量一般不多，剝離處血液凝固后，出血可暫時停止，偶爾亦有第一次出血量多的病例。隨著子宮下段不斷伸展，出血往往反復發生，且出血量亦越來越多。陰道流血發生時間的早晚、反復發生的次數、出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關系。完全性前置胎盤往往初次出血的時間早，約在妊娠28周左右，反復出血的次數頻繁，量較多，有時一次大量出血即可使患者陷入休克狀態；邊緣性前置胎盤初次出血發生較晚，多在妊娠37～40周或臨產后，量也較少；部分性前置胎盤初次出血時間和出血量介于上述兩者之間。部分性或邊緣性前置胎盤患者，破膜有利于胎先露對胎盤的壓迫，破膜后胎先露若能迅速下降，直接壓迫胎盤，流血可以停止。由于反復多次或大量陰道流血，患者可出現貧血，貧血程度與出血量成正比，出血嚴重者可發生休克，胎兒發生缺氧、窘迫，甚至死亡。上述這些情況常因胎盤前置程度的不同而異。一般來說期待治療適用于陰道出血不多，胎兒尚不成熟，出生后不易存活的前置胎盤患者。但對陰道出血較多的患者要根據其具體情況，如孕齡、胎盤前置程度、孕婦貧血程度、搶救措施條件等作具體分析后，決定采用期待治療否。據Cotton報道，約有70%出血超過500mL的病例經期待療法取得較好的效果。所以，期待療法雖然主要用于陰道出血不多的患者，但對陰道出血較多者也不排除用期待療法[1]。對胎兒成熟度的判斷也是期待治療中的關鍵問題之一。在正常妊娠中，隨胎齡增大，胎兒體重成比例增加，胎肺也逐漸成熟。根據末次月經推算預產期，藉以確定胎齡是臨床最常用的簡便方法，但對于那些月經周期不準的患者，確定胎齡必須更加謹慎，根據早孕反應及胎動時間，宮高及腹圍的測量，B型超聲檢查，綜合分析確定較為正確的胎齡，特別是通過羊水泡沫試驗及卵磷脂、鞘磷脂比值測定，來判斷胎兒是否成熟，一旦胎兒成熟，即應考慮終止妊娠，可以避免以后母體的出血和胎兒的死亡。因此，現代產科的期待治療應避免不必要的拖延，特別是反復出血的患者。

2 期待治療的措施

2.1 住院觀察 前置胎盤一旦確定診斷，應住院觀察，測血型、備血，絕對靜臥休息，孕婦常規采取左側臥位，以解除右旋的子宮對下腔靜脈的壓迫，有利于改善胎盤的血液循環。

2.2 積極糾正貧血 采用期待治療時對產前出血的次數、出血量均可能增多，將會導致不同程度的貧血，貧血不但會降低孕婦再次出血的耐受性，增加休克的危險，而且還會引起胎兒貧血或胎兒宮內死亡。因此，在期待期間不但要注意陰道出血量，并必須積極地糾正貧血，對于任何有意義的失血，必須立即完全的予以糾正，大量失血時要保持靜脈輸液通道，應盡量做到失血多少補充多少，反復發生出血時應反復輸血，并還需要有備血，以備急需。

3抑制宮縮、減少出血

抑制妊娠晚期子宮的生理性收縮，減少出血，即使孕婦無腹痛，也可使用宮縮抑制劑。

3.1 硫酸鎂 具有抑制子宮肌層活性作用，血清內鎂離子水平達到2～4mmol/L能降低子宮肌的活性。首次負荷量4g，以后每小時1.5～2.0g速度靜脈滴注。應用過程中，應注意硫酸鎂的監護指標。這是一個非常有效且副作用少的藥物[2]。

3.2 β2腎上腺素能受體興奮劑 ①硫酸舒喘靈，首次劑量4.8mg，半小時后再服2.4mg，以后每8小時用藥一次維持，它是一種口服藥物，使用方便；②羥芐羥麻黃堿（安寶），100mg溶于5%葡萄糖液500mL中靜脈滴注，以每分鐘8滴開始，視子宮張力、宮縮、陰道出血量及母親心率的情況，進行調節，宮縮消失后維持24h左右，至終止靜脈滴注前30min給予口服片劑，首劑24h每2h一片（10mg），以后改為一片，Q8h維持至妊娠達35周。筆者曾用該藥治療前置胎盤有反復陰道出血者效果良好，其中有1例第一胎因中央性前置胎盤妊娠24周陰道大出血作剖宮產，結果胎兒死亡；第2次妊娠又為中央性前置胎盤，在妊娠20周開始反復陰道出血，有時量多，用硫酸鎂治療無效，給用羥芐羥麻黃堿反復靜脈滴注，期待至孕32+3周陰道一次出血量800mL，即予剖宮產終止妊娠，母嬰平安。據盧海英等報道[3]，用羥芐羥麻黃堿治療前置胎盤患者24例，并與硫酸鎂治療作對照，結果治療組延長孕齡平均為28.24天，新生兒出生體重平均為2913.68g，明顯優于對照組。母親有心動過速及糖尿病者應慎用。前列腺素合成抑制劑如消炎痛、阿斯匹林也可抑制宮縮，但對胎兒有一定副反應應慎用；鈣通道拮抗劑如心痛定雖能抑制宮縮，但可導致低血壓，有相應減少子宮血供的弊端。

4加強胎兒監護

密切觀察胎兒生長發育，定時B型超聲檢查，如發現胎兒宮內生長遲緩時，應給予必要的宮內治療。孕婦需每天作胎動計數，對胎兒作定期系統監護如NST、胎兒生物物理評分、臍血流S/D比值等，特別在陰道出血前后要加強監護，發現異常及時處理。

5促胎肺成熟

胎肺成熟受多種激素的調節，臨床上多用倍他米松和地塞米松于產前應用，以防新生兒發生呼吸窘迫綜合征（RDS）；用法：倍他米松每天12mg，肌內注射共2天；地塞米松每天5～10mg，也可12h一次，連續2～3天肌內注射或靜脈注射，促胎肺的效果將在第一次用藥后24h發生，7天后效果下降，所以每周要重復一次直至胎肺成熟。

6避免局部刺激

包括禁止性交、肛查及陰道檢查，因這些檢查均可導致陰道大量出血，所以凡是與即刻處理決定無關的檢查都應予以避免，但需用窺陰器檢查除外宮頸原因引起的出血，如需作陰道檢查，一定要在輸血和剖宮產準備的條件下，在手術室小心地進行檢查。

7預防感染

反復陰道出血，胎盤附著處開放的血竇和創面均有利于細菌生長繁殖，因而容易發生感染，所以在臨床上要注意孕婦的脈率和體溫變化，作血白細胞計數，必要時應用抗生素預防感染。

參考文獻

[1]顧美禮.如何掌握前置胎盤的期待療法.實用婦產科雜志，1990，6（2）：59

[2]潘琢如.早產的診斷和處理原則.實用婦產科雜志，1998，14（3）：119

[3]盧海英.羥芐羥麻黃堿用于前置胎盤的期待治療.中華婦產科雜志，1998，33（4）：204