4期內痔46例手術治療體會

孫蔚　高炳豪　張懿

【摘要】目的：探討4期內痔手術方法的選擇及治療體會。方法：自2011年2月以來對診斷明確的46例患者采用細化的外剝內扎切除手術，觀察術后療效。結果：所有病例切口均正常愈合，平均愈合時間18天，無術后繼發感染，無術后大出血，無術后肛門狹窄發生，術后至今無復發病例。結論：對4期內痔該手術方法效果確切，能避免術后常見各種較嚴重并發癥的發生。

【關鍵詞】4期內痔；手術

【中圖分類號】R726.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0077-01

4期內痔是指內痔脫出不能回納，嵌頓于肛門口，又叫嵌頓痔，病人因痔核急性缺血引起水腫感染壞死，疼痛劇烈，較重者可形成菌血癥，累及門靜脈系統造成較嚴重后果，一般需急診手術。[1]筆者自2011年2月以來對診斷明確的患者均采用混合痔外剝內扎切除手術，同時融合筆者自己的一些手術操作方法，均取得滿意療效，現以環形痔為例報告，方法如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 4期內痔患者46例，男性29例，女性17例，年齡23-50歲，病史3-20年，所有患者臨床表現均為肛門腫物反復脫出，嵌頓，劇烈疼痛，肛門檢查：齒線上下粘膜皮膚隆起呈球狀腫物，嵌頓，水腫明顯，其中環形痔20例，合并明顯感染壞死者29例。

1.2 方法 患者均采用骶管麻醉，截石位，常規消毒鋪單，此時肛門松弛，痔核完全脫出，分清母痔子痔，一般母痔位于3，7，11點，設計切口，一般2-3個，各切口間保持足夠間距，以母痔位于3，7，11點為例，先取3點痔核外皮膚V型切口，皮瓣宜窄，盡量減少肛管皮膚缺損，沿皮下靜脈叢與括約肌間銳性剝離至齒線上0.5厘米，剝除血栓，順切口方向送入止血鉗鉗夾痔根，務必使感染壞死組織位于鉗上，鉗下縫扎，線結盡量遠離剝離創面，于結扎處上0.5厘米切除痔組織，同法處理7，11點母痔，各切口間保持足夠皮橋（肛管皮膚），各縫扎點位于高低不同平面，再處理子痔，分別鉗夾子痔痔根，于鉗下外側做一小切口，單純結扎，于鉗上0.3厘米切除痔組織，此時肛門外觀已明顯回納，各皮橋間仍略隆起腫脹，鉗夾1ml注射器針頭從皮橋側方刺入皮橋皮下組織，使用電刀（電凝模式）刀頭點住注射器針頭外部，通過傳導見隆起逐漸萎縮，同法處理各個皮橋間組織，肛門外觀基本平整，修剪各V型切口皮緣，引流通暢，明膠海綿止血紗布卷填塞，無菌敷料加壓包扎。[2][3]術后常規抗生素對癥治療，6小時后進流食，每日坐浴換藥，術后2-3天排便，每隔1周擴肛治療，切口愈合出院。

2結果

所有病例切口均正常愈合，平均愈合時間18天，無術后繼發感染，無術后大出血，無術后肛門狹窄發生，術后至今無復發病例。

3討論

由于4期內痔是內痔發生發展的終末期，多數病人平時存在內痔反復脫出，肛墊明顯下移，痔核組織長期暴露磨擦炎性化，痔粘膜與粘膜下組織粘連固定，加之由于內痔的反復牽拉，與之相鄰的肛管皮膚亦常隆起即形成混合痔，目前痔手術主流的PPH手術懸吊提拉效果不明顯，另外感染壞死的痔核也無法微創處理，不適宜此類病人，經典的混合痔外剝內扎切除術仍是此類病人首選的治療方法。4期內痔由于脫出重，肛門腫脹明顯，一開始可能給人無從下手的感覺，但只要分清母痔子痔，合理設計切口，術后肛門基本都能恢復平整，手術操作的關鍵是預防術后并發癥，隨著術后抗生素的廣泛使用，術后切口感染，大出血的病例越來越少，術后控便異常考慮兩方面原因，一方面是剝離時損傷了肛門括約肌，目前已很少見，另一方面是肛管皮膚缺失過多，肛管的精細控便功能受到影響，此類病人一般切口較多，尤其需注意，V型切口皮瓣宜窄正是基于此考慮，盡最大限度保留肛管皮膚，從而使肛管的精細控便功能免受影響，術后肛門狹窄考慮多個痔核結扎點位于同一平面，從而造成此平面的環形狹窄，此類病人由于肛管及內痔粘膜下組織機化，剝離時出血少，因此在向齒線上剝離時可以剝離較深，從而客觀上可以使多個結扎點位于不同平面，達到預防術后肛門狹窄的目的。鉗夾痔根時順切口方向可以最大程度鉗夾內痔，同時使痔根脫落后創面與外切口創面處于同一條直線，利于引流，避免假愈合。線結盡量遠離剝離創面是減少線結對創面裸露的肌肉刺激從而減少術后疼痛。鉗夾子痔后于鉗下外側做一小切口是為了變單純結扎的閉合創面為開放創面，從而減少術后感染的機會。處理完痔核后各皮橋間仍略隆起腫脹，皮下一般為血栓顆粒或靜脈竇，影響外觀，以前用Allice鉗提起皮緣，潛行剝離切除血栓顆粒及靜脈竇，操作較麻煩，另外容易傷及肛管皮膚，筆者利用電刀的電凝功能灼燒皮下血栓顆粒及靜脈竇組織，直視下可見隆起組織萎縮塌陷，操作簡單，同時有止血效果，效果確切。筆者認為整個手術操作秉承了經典的外剝內扎切除手術的精髓，同時于細節處做思考并加以改善，較好地控制術后常見并發癥的發生，手術效果較好。

參考文獻

[1] 黃乃建 中國肛腸病學[M] 濟南：山東科學技術出版社 1996：999

[2] 張東銘 痔病[M] 北京：人民衛生出版社 2004：190

[3] 丁照明 環狀混合痔的外切內扎手術治療臨床研究[J] 中醫臨床研究 2011，3（2）：41-42