一期前路病灶清除同種異體骨植骨鈦網植入鈦板內固定治療脊柱結核100例

楊海霞等

【摘要】目的探討一期前路病灶清除同種異體骨植骨鈦網植入鈦板內固定治療脊柱結核的臨床效果及注意事項。方法回顧性分析2012年1月-2013年1月100例一期前路病灶清除同種異體骨植骨鈦網植入鈦板內固定治療的胸腰段椎體結核患者的臨床資料。結果所有病例傷口均Ⅰ期愈合，術后隨訪 （17.12±5.26）月減壓徹底，內固定位置滿意，畸形全部矯正，植骨全部骨性融合，無內固定松動；胸背痛癥狀消失，2例有神經癥狀者術后半年均恢復。結論一期前路病灶清除同種異體骨植骨鈦網植入鈦板內固定治療脊柱結核安全有效，切實可行，實施該手術需要注意：徹底清除病灶，植骨，牢固內固定，合理、規律、系統、長期抗結核化療。

【關鍵詞】一期病灶清除；同種異體骨植；鈦網植入；內固定；脊柱結核；注意事項

【中圖分類號】R726.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）01-0015-02

胸腰段椎體結核系常見病，占骨結核的50%，近年來發病率呈逐年上升的趨勢，臨床主張對椎體破壞嚴重、進行性后凸加重及脊髓受壓患者采用積極的外科治療[1]。我院2012年1月-2013年1月，采用前路病灶徹底清除、取髂骨植骨、鈦網植入鈦板內固定術治療胸腰段椎體結核100例取得了滿意的效果，匯報如下。

1臨床資料

1.1 一般資料 本組100例，男62例，女38例，年齡l2-57歲，平均（32.12±4.81）歲，病史最長為l2年，最短為6個月，平均（9.14±3.08）月；其中T6-1021例，Tll-l2 29例，L1-2 10例，L3-4 20例，L5-S1 3例；伴椎旁膿腫21例，L5-S1 6例中2例因肉芽組織壓迫硬膜造成雙下肢神經功能障礙，合并病灶區脊柱繼發性例彎4例；Cobb氏角5°～l8°，平均（9.56±2.51）°，后凸畸形15例，矢狀面Cobb氏角5°-28°，平均（14.45±3.78）°。全部病例均有胸背痛，所有患者均經X線攝片、CT和MRI檢查示：椎體嚴重破壞、塌陷，椎間隙變窄或消失或伴有椎旁膿腫、后凸畸形、脊髓壓遺。

1.2 手術方法 術前常規術前拍X線胸片，排除肺結核，并于術前用雷米封、利福平、乙胺丁醇三聯抗結核治療3周以上。均采用全麻，胸椎采用開胸，胸腰椎采用開胸或胸腹聯合入路，腰椎采用腹膜后入路，術中充分暴露病灶，吸盡膿液，清除肉芽組織和死骨，沖洗后確認病變范圍和邊緣，然后徹底切除病灶和硬化骨直至正常骨，仔細清除椎管內的病變組織，充分解壓后，分別用生理鹽水、異煙肼、碳酸氫鈉沖洗，選擇適當的內固定器械（Z—Pcate，雙釘棒，單釘棒系統）置入，適當撐開矯正后凸畸形，測量椎體問缺損大小，切取三面皮質骨髂骨塊嵌入缺損區支撐植骨。按裝釘板或釘棒后再利用器械適當加壓，使植入的髂骨塊與上下椎骨緊密接觸。再次反復沖洗后放置鏈霉素粉劑1g，縫合各層組織覆蓋內固定器械，開胸者常規放置胸腔閉式引流，術后24～48h拔引流管，術后繼續抗結核l2～185個月，無神經癥狀者，術后4-6周戴胸背支架下床活動。

2 結果

所有病例傷口均Ⅰ期愈合，無竇道形成，術后病理切片證實為脊柱結核。術后隨訪4-48個月，平均均（17.12±5.26）月，X線、CT或MRI檢查，見減壓徹底，內固定位置滿意，畸形全部矯正，植骨全部骨性融合，融合時間平均（4.16±1.05）月，無內固定松動的病例；所有病例胸背痛癥狀消失，2例有神經癥狀者術后半年均恢復。

3討論

胸腰段椎體結核系常見病，特別是有脊髓和神經壓迫癥狀，合并有大的不易吸收的冷膿腫，結核破壞造成的脊椎不穩定，有明顯的后突畸形，以及有經久不愈的竇道者均適合手術，但傳統的病灶清除加植骨術，有很多并發病，而采用一次或多次病灶清除再二期內固定治療脊柱結核，不僅加重患者的經濟負擔，且多次手術對患者的身體也是一個創傷[2]。既往許多學者一直對結核病灶植入內固定器械持保留態度，擔心病灶區植骨和內固定物，可能出現植骨不融合，產生異物反應，以及病灶復發，但近年來的臨床病例報道發現病灶清除植骨內固定，植骨融合率反而較高，特別是近年來研究發現結核桿菌對金屬的親和性小，結核桿菌的這種生物學特性為脊柱結核灶清除植骨內固定提供了理論依據 [3] 。因此病灶清除植骨內固定治療脊柱結核可行的是安全有效，切實可行的，還具有有以下優點[4]：操作在直視下完成，能徹底解除脊髓的壓迫，矯正畸形，保證植骨量和植骨的面積；內固定保持脊柱穩定性的同時，在植骨椎體間形成加壓作用，重建脊柱的前中柱的穩定性，為植骨融合提供了有利條件，實施該手術需要注意：①徹底清除病灶。徹底清除病灶是治療脊柱結核的關鍵，術中需充分顯露病灶，清除膿液，干酪樣物質，刮除死骨，壞死的椎間盤組織及結核性肉芽組織，尤其是潛在性病灶。②植骨。植骨材料采用大塊自體髂骨最好，骨塊三面帶皮質骨，兩端為松質骨截面，撐開后植入兩椎之間可以呈嵌插狀植入，修復骨缺損，三面帶皮質骨的大塊髂骨可抵抗較強的壓縮力，增加局部的穩定性，使脊柱節段穩定性增強[5]。③牢固內固定。脊柱結核主要是脊柱的前中柱受到破壞，需用椎體釘或可吸收螺釘等牢固內固定，恢復脊柱節段的穩定性，病灶局部得到可靠制動，有利于植骨塊融合，減少并發癥的發生 [6]。④抗結核藥物在脊柱結核手術中的作用。脊柱手術后復發的病例中，絕大部分原因是因為患者沒有合理，規則服用抗結核藥物，很大一部分是由于短期，不規則，單一品種的不合理化療造成的。因此，合理、規律、系統、長期抗結核化療時脊柱結核手術成功的前提和保證手術后療效的必要條件，抗結核治療時間不少于l2個月-l5個月。

參考文獻

[1]李卓，劉曉艷，申勇等.前路病灶清除植骨融合內固定治療頸胸段脊柱結核的研究[J].河北醫藥， 2012，34（6） 837-840.

[2]朱勇，趙宏，邱貴興等.內同定應用于脊柱結核治療的安全性探討[J].中華骨科雜志，2009，29（7）：634-637.

[3]項良碧，于海龍，陳 語等.一期前后路聯合手術治療頸胸段多節段脊柱結核[J].脊柱外科雜志，2010，8（5）：283-285.

[4]王建鈞，陳建庭，王素偉.復雜重癥脊柱結核的治療[J].脊柱外科雜志，2010，8（3）：129-132.

[5]李志輝，任向春.一期前路病灶清除、植骨、內固定治療頸椎結核[J].臨床骨科雜志，2005，8（4）：295-297.

[6]項良碧，于海龍，陳語等.一期前后路聯合手術治療頸胸段多節段脊柱結核[J].脊柱外科雜志，2010，8（5）： 283-285.